《伤寒与鬼谷之术》：捭阖篇 第三

捭阖篇  第三

圣人一守司其门户，审察其所先后，度权量能，校其伎巧短长。夫贤、不肖、智、愚、勇、怯，有差，乃可捭，乃可阖；乃可进，乃可退；乃可贱，乃可贵：无为以牧之。

以上这句话，出自《鬼谷子捭阖篇》。这句话，按我的粗浅理解，是鬼谷先生告诉了我们“圣人”把握事物发展变化的能力，与观察思考这一变化发展的先后，度权量能，以此比较选择解决问题方法之优劣短长，用人或任物，根据其各自属性有差别，或拆开或组合，或选择或拒绝，或重用或弃之不用，其圣人之本心要做到“无为”也就是最浅的认识就是不要去计较个人得失名利吧。鬼谷先生这一大段论述，不但阐述了“圣人”认识、解决问题的能力，更重要的是提出了“圣人”之修为，那便是做事之本心不要计较得利益，也就是要“无为而牧之”。

仲景先生之研医术、之著《伤寒杂病论》，其发轫与目的皆是缘于治病救人的，先生自序有言：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷。”那么，作为仲景之一学员，当下的中医师们是否能扪心自问一下，自己求医问药其目的何在？是否如仲景一样是“感沦丧，伤莫救”而发愤学医的呢？当然，当下那些只为捞取金块，到处以“国医大师”云云之名来骗世谋财之辈能否深夜自省，直面仲景而羞愧难当呢！《道德经》有言：“上善若水，水善利万物而不争”，中医之道，乃为良心之道，好人之道，若无此，就不要去学习中医了！

接下来，我们来看仲景先生是如何认识疾病、解决疾病，又是怎么根据实际情况，度权量重，选择药物，灵活任用，而组成治病方子，随证治之。还是举一例来说明。

下边，我们来看《伤寒论》第29条：

“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”

检阅这一条，我们不难发现，仲景先生之用意便是，通过一个具体病例，来告诉我们在遇到一个病人或其人经误治之后，症状复杂，证变多端之时，一个好的中医师该怎么样处变自定，做到“守司其门户”，即保护人体之阳气之正气，然后查其脉证，随证治之的。阴阳二气，是人体固本，二气和合，周身通泰无病，二气偏颇则为疾患也。仲景治病，重在救阳，阳气既生，阳生阴长，当然也不能扶阳过度，也要注意以阴制阳，达至二气平和。在这一思想之下，切脉辩证，计较药之性味功用，或弃或取，或重或轻，及时变化，调配自如，法度严谨。我们还是从分析这条经文入手，以管窥其中之妙机。

刘渡舟先生在批此条经文曰，这是一条仲景以举例示范的形式论述伤寒夹虚误治的变证及随证救治的方法。

“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。”

伤寒，这是一个表实证，太阳表实证脉应为浮紧，此脉为浮，浮主表证也主阴虚，在《伤寒论》中，据郝万山先生讲“浮脉也主热”。那么，此时脉浮何意？按鄙人私意，这一个病人本就脉浮，是因其本来阴虚，今又得伤寒，也就是一个本阴虚之人偶染风寒，风寒袭表，伤其阳气，阳气既伤，阳不摄阴，“自汗出，小便数”，阴虚也更重了。阴阳俱虚，“微恶寒”有一分恶寒，就有一分表证，提示有表证，“脚挛急”，是因阴血虚，阳气虚，气血不达四末，故脚拘急不伸。大家知道，“虚人伤寒建其中，实人伤寒发其汗”，若一个阴阳皆虚之病人遭遇伤寒之时，即便采用表里同治的方法，就此病例来言，也要采用桂枝加附子汤，以解表同时扶阳固阴。然而，此时这病人遇到庸医治以桂枝汤，这就是错误了。俗话说：“病来如山倒，病退如抽丝”，何况这个病人是“病上加病”，一经误治，复加症状立马表现出来“得之便厥，咽中干，烦躁吐逆”。来找仲景先生看病来了。桂枝发汗，阴液更伤，阳随阴脱，阴阳更虚了，阳虚则手足便要厥冷，阴虚津液不足则咽中干，阴阳俱虚，心神不得滋养则烦躁，阳虚阴损，“穷则变”，里气生乱，不和则吐逆。此时病人已更是一个阴阳俱虚之证，怎么办？此际，便突出表现了仲景治病之灵魂，即急救其阳。

后世医家程国彭在《医学心悟》中有一句话，说得颇得仲景之意，那便是：“有形之血，不能速生；无形之气，所当急固。”一是前代没有现在之输血输液之术，二来阳生阴长，阳气补养得中，阴液自然化生。所以，此时仲景度权量能，开出一方“甘草干姜汤，以复其阳”。

甘草干姜汤方

甘草四两，炙　干姜二两

右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

此方用甘草四两，倍于干姜量。这是为何？干姜者，补脾阳，脾阳既生，后天之气勃发，脾健主运，阴液自然输通，这是一。二来用甘草量成倍，一来用甘草补气，二则“甘者缓也”，这一妙用正如刘渡舟先生解，乃是利用甘草之性来缓解干姜峻烈之性，以护其阴也。刘渡舟先生在解此方时说，此时仲景弃附子不用，而取用干姜以扶阳气，原是因为附子太过刚燥，恐其助阳之时损伤阴液也。记清：这是一个阴阳俱虚之病人啊。仲景此处用方，可见其精微细妙，可见其机心。

“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”吃过甘草干姜汤后，这个病人若手脚暖和了，也就是阳气已复，此时要更服“芍药甘草汤”。这是为何？我们还是先来看此方药物组成：

芍药甘草汤方

芍药　甘草炙，各四两

右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草同理适用，并且甘草用炙的，便是取其补气量之用的同时，也和芍药酸甘化阴，滋阴养肝血，以缓痉解挛急。我们不要忘记，此病人阴血不足有“脚挛急”之症。病人吃了甘草干姜汤，阳气已复，手脚不冷；现在又吃了芍药甘草汤，手脚也不挛急，能“其脚即伸”了。

还有一种情况是，病人素体胃虚，庸医让他吃了桂枝汤后，阴液更损，阳气也伤，胃中燥，阴血阳气不能养心，心神恍乱，“嘴说心里话”，形成“谵语者”，怎么办？仲景开方：

调胃承气汤方

甘草二两，炙　芒硝半升　大黄四两，清酒洗

右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

并嘱“少与”，也就是少吃。且在方后注云：“少少温服之”，都是说，这药要少少地喝一点，其目的是调胃气。胃气和，阳气复，这病人就问题不大了。

再有一种情况是，这病人不幸，遇到了昏医。昏医将这个阴阳俱虚偶感风寒的病人，只当作一般感冒出汗的病人来医，用了大发汗法，即“重发汗”，或嫌桂枝发汗不彻，“复加烧针”，更令其汗大出，阳气大伤，病人危证，几乎亡阳。怎么办？仲景先生说，快喝四逆汤吧。

四逆汤方

甘草二两，炙　干姜一两半　附子一枚，生用，去皮，破八片

右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两

方中取用干姜，而不用生姜，一则生姜主呕，主治在胃；二则此方重在取干姜之燥烈之性，急补脾阳，也就是补后天之阳气。方中取用生附子，而不用炮附子，也是重用生附子补阳力大。二药加甘草，目的是补阳不损阴，更是让药力持久，以拯救其阳也。

综上，我们可以想像得出，当仲景先生遇到一个误治症状复杂、证变多端的病人，是多么神闲气定“守司其门户，审察其所先后，度权量能”，积极有序地选方用药，或大剂量，或小剂量，或谨慎重用，或弃之不用，真正做到法随证出，遣药组方绝妙精当，不愧前贤鬼谷子所言之“圣人”也！

集注： 

《医宗金鉴》云：

伤寒脉浮，自汗出，中风证也。小便数，心烦，里无热之虚烦也。微恶寒者，表阳虚不能御也。脚挛急者，表寒收引拘急也。是当与桂枝增桂加附子汤，以温经止汗。今反与桂枝汤攻发其表，此大误也。服后便厥者，阳因汗亡也；咽干者，阴因汗竭也；烦躁者，阳失藏也；吐逆者，阴拒格也。故作草甘干姜汤与之，以缓其阴，而复其阳。若厥愈足温，则是阳已复，宜更作芍药甘草汤与之，以调其阴，而和其阳，则脚即伸也。若胃不和而讝语，知为邪已转属阳明，当少少与调胃承气汤，令其微溏，胃和自可愈也。若重发汗者，谓不止误服桂枝汤，而更误服麻汤也，或复加烧针劫取，以致亡阳证具，则又非甘草干姜汤所能治，故又当与四逆汤，以急救其阳也。

程应旄曰：脉浮自汗，虽似桂枝证，而头不痛，知阳神自歉于上部；恶寒脚挛急，知阴邪更袭于下焦。阳虚阴盛，而里气上逆，故有心烦证，里阴攻及表阳，差讹祇在「烦」字上。观结句若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。可见阴证不必真直中也，治之一误，寒即中于治法中矣。

2016/11/30，磨砚斋。