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无痛分娩,我们都准备好了吗?麻醉科医生这么说

京港台:2017-9-10 10:28| 来源:腾讯较真 | 评论( 3 )  | 我来说几句

无痛分娩,我们都准备好了吗?麻醉科医生这么说

来源:倍可亲(backchina.com)

  准妈妈在分娩前,应该在生理和心理层面都做好迎接产痛的准备。这就要求,医护人员在诊疗过程中,让产妇确切知道产痛的性质和剧烈程度,而不是为了鼓励产妇避重就轻。

  分娩过程咬牙忍痛并非是必须的,对于一些产妇来说,难以忍受的疼痛,本来就可能让分娩产生不确定性。分娩镇痛(即我们常说的“无痛分娩”)是一项具有人文关怀的人工干预。

  在我国,分娩镇痛长期得不到有效开展,一个原因是需要紧密配合的产科和麻醉科团队往往貌合神离,很多医疗机构在进行产前教育时并没有任何关于分娩镇痛的内容,甚至许多产科医师和助产士也没能深刻认识分娩镇痛并心存疑虑;另一方面,麻醉医师供不应求,很多医院,即便患者有诉求,也可能无法满足。

  实施分娩镇痛,要以母婴安全为最高原则。是否适合实行,要通过产科医师和麻醉医师的共同评估。分娩镇痛的药物浓度相比剖宫产麻醉的药物用量大大减少,经由胎盘吸收的药物量微乎其微,对胎儿的影响几乎可以忽略不计。

  目前硬膜外腔阻滞是最理想最常用的一种分娩镇痛方式,其安全性和有效性已经得到了充分的肯定。理想的分娩镇痛是在缓解产妇剧烈疼痛的同时保留轻微的宫缩感,相比于完全无痛,这样的程度更为安全,并有助于产妇在生产过程中准确用力。

  查证者:张玮 | 麻醉科医师

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  2005年,我首次接触分娩镇痛的概念是通过一本书《享受分娩:分娩镇痛的新方法》(Enjoy Your Labor: A New Approach to Pain Relief for Childbirth),书的作者是美国纽约(专题)大学医学中心的Gilbert J. Grant教授,在十余年前,书中就用图文并茂的方式向产妇们展现了一个全新的分娩观念——享受你的分娩过程,而不是在痛苦中等待重生。分娩镇痛是在保障产妇及胎儿安全的原则下,用药物或精神疗法减少产妇在分娩过程中的疼痛。当年书中所描述的“epidural”(直译即“硬膜外”的意思,美国的产妇习惯用它来代指分娩镇痛),是现在美国产妇耳熟能详的词汇,加上病人自控镇痛(Patient controlled analgesia,PCA),让我知道了什么是“可行走的硬膜外分娩镇痛”。

  

  美国妇产科学会认为“分娩造成了大多数产妇剧烈的疼痛,在我们医生的眼皮底下让产妇经历如此剧烈的疼痛而不给予已经被证实是安全有效的镇痛治疗是不人道的。在没有禁忌症的情况下,妈妈们要求减轻分娩中的疼痛本身就是一个强烈的临床指征。无论什么时候,只要有临床指征,就应该提供减轻疼痛的措施。”

  从1847年,苏格兰的Simpson医师用氯仿进行了第一例分娩镇痛,到现在硬膜外镇痛技术成为分娩镇痛的主流方式并已完全成熟,分娩镇痛经历了上百年的历史更迭,而在我国却仍然举步维艰,分娩镇痛,我们都做好准备了吗?

  准妈妈们,你们准备好了吗?

  产痛到底是怎样的疼痛?

  最近榆林产妇自杀的事件,让分娩镇痛的话题忽然火爆起来,无论该事件的真相如何,但对我们多数人来说似乎还不能把“痛”和“死”联系在一起。对于只有母亲才能体会的疼痛,伴随着生命的诞生和母系的神秘感,产痛是什么样的体验,往往不是只言片语能够说清楚。我去做分娩镇痛的时候,也常常进入产房,撕心裂肺的惨叫声往往不绝于耳,生孩子到底有多疼,必须真正经历时才能体会。但对于准妈妈来说,关于必然要经历的疼痛,并非是无迹可寻的秘密,在晋级成为母亲之前,你是否做好了迎接产痛的准备,无论是生理还是心理层面。

  在很多调查中,我们可以对产痛做出以下的总结:痛不欲生,生不如死,感觉腰就要断了,失去思考的能力……

  疼痛是一种非常主观的体验,每个人的痛阈相差甚远,也会由于生理、心理甚至环境因素而发生改变。我想对于生产过程,每个产妇的体验也是不尽相同的。从第一产程开始阶段(宫口小于3厘米)到活跃期(4-7厘米),宫缩的痉挛性疼痛会逐渐加重,不断挑战你的极限。第一产程的疼痛部位主要发生在下腹部和腰部,甚至放射到髋部、骶部或沿大腿向下传导。进入第二产程随着胎头下降,先露部位压迫盆底,此时的疼痛往往还伴随着强烈的排便感。

  

  

.第一产程刺激冲动由盆腔内脏传入神经纤维及相伴随的交感神经传入胸10、11、12和腰1脊髓节段 ·第二产程疼痛冲动经阴部神经传入骶2、3、4脊髓节段

  产妇如果能建立足够的信心,有强烈的顺产欲望,往往能让他们在生产过程中表现得更为积极。我的一位同事,在分娩前就坚决要采用分娩镇痛,并且坚持顺产。但很遗憾我们的产科还是相对保守,希望我们在宫口开三公分时再实施镇痛,也是在那时,我发现一个平时柔弱的姑娘,在即将成为一个母亲时所表现出来的坚强,她不断调整着自己的呼吸,时不时下床走动,漫长的第一产程几乎折磨得她整夜没办法入睡,终于在宫口开三公分时,我们为她实施了分娩镇痛,她就像得到了救赎一般,随后顺利完成了分娩。

  为了缓解产妇的压力,我常常和做剖宫产的产妇聊天,问他们还想生一个孩子吗?在感受过剧烈疼痛之后,多数产妇的回答都是,再也不要了。产科医生往往会补充一句,好了伤疤忘了疼,过段时间就想了。大部分产妇其实对分娩时的剧烈疼痛是没有做好思想准备的。即使是经产妇(再次怀孕分娩的产妇),也会难以回忆整个生产过程。事实上对于经产妇来说,再次分娩并不像传说中那样轻松,尽管经产妇产程进展往往更快,但也正是由于这样的“肌肉记忆”,胎儿下降的速度会变得更快,疼痛会更为剧烈。另外,对于产程停滞的产妇来说产痛往往更加剧烈,所以对于一些身材娇小,胎儿可能>4kg的产妇,医生往往会做出剖宫产的建议。产道的相对狭窄,会带来更大程度的疼痛,出现难产的几率也会更高。有痛经史、滴注催产素都有可能加剧产痛。

  我一直认为让产妇确切知道产痛的性质和剧烈程度是诊疗过程非常重要的环节,而不是为了鼓励产妇避重就轻。在很多医疗机构,都有产前的宣教,比如孕妇学校的课程,我想,从中获取正确的信息,对帮助产妇正确面对分娩过程显得尤为重要。

  自然 or 干预

  分娩过程在大多数人看来是一个再自然不过的过程,常常有人用奶奶辈三四个孩子起步、生完孩子立马下地干活等来佐证这一点。但事实上,在过去,母婴安全是难以保障的。生育,就像过鬼门关一般。我的一位阿姨,描述她的生产过程,因为胎盘早剥大出血,她差点失了性命,在那个年代,没有足够的血液库存,全靠发动了全单位紧急献血才挽救了她的生命,这让她直至今日一直心怀感恩之情。

  在现代文明充斥每个社会角落的时代,我们是选择在痛苦中寻找生产的成就感,还是在镇痛后享受等待新生命诞生的喜悦;是继续承受自然的洗礼,还是施加人工的干预,其实是一个很大的命题。

  我们往往可以接受绝对卧床、长时间的注射黄体酮保胎;也可以在难产时接受手术的方式来终止妊娠,却认为实施分娩镇痛是一种不适当的干预。但对于一些产妇来说,难以忍受的疼痛,本来就有可能导致分娩无法在“自然”的轨迹上发展。

  可以说正是由于适当的人工干预大大降低了孕产妇的死亡率,同时增加了新生儿的生存率。国内外的多项前瞻性研究还表明分娩镇痛可能降低产后抑郁症的发生率。我想,母性的伟大,无需再用忍受极限痛苦的方式来向世人证明,也不必在有更好的方式做选择时,为分娩过程涂抹上悲壮的色彩。

  

  

研究表明,分娩镇痛可能降低产后抑郁症的发生率

  准爸爸们,你们准备好了吗

  墨西哥的惠乔尔人(Huichol)可能是世界上最讲求男女公平的种族,生产时,产妇会抓着一根绑在丈夫睾丸上的绳子,随着每一次宫缩的阵痛,产妇会拉扯绳子,她的丈夫与他共同承担痛苦。家人尤其是配偶在分娩过程中的陪伴和鼓励可能无法减轻痛感,但无疑能让产妇保持更为乐观的心态。

  在美国,孕产妇只要进入待产阶段,都要提前签好知情同意书,并有医师详细地介绍可能出现的风险、预防措施;可能采取的诊疗手段;阴道分娩的过程,助产工具的使用;剖宫产的可能和风险;还包括紧急情况下为挽救生命可能实施的子宫切除等等。出现紧急情况后可迅速进入下一个医疗流程,为挽救生命争取时间。

  国情和文化的不同,也导致医疗过程的具体实施存在巨大差异,单看我国巨大的孕产妇数量,就不可同日而语,但好的方式仍旧值得我们借鉴。

  在国内,大多数医疗机构仍旧保持着夫妻双方必须共同签字的习惯,想这在很大程度上是目前并不理想的医疗环境造成的,其合理性暂且不表,但确实有可能在诊疗过程出现贻误病情的可能。作为准爸爸,你是否充分意识到了妻子所面对的风险,是否设身处地感受到她所承担的痛苦,你是否有勇气,也能在最佳的时机做出最明智的选择。我想,这是目前的特殊环境下,中国爸爸都必须补上的一课。

  作为一个医生,我也曾是一个患者,也做过患者家属,我能告诉大家的是:没有0风险的治疗手段;医生会以最有利于患者的前提拟定治疗方案;手术麻醉过程出现任何的并发症,都会有相应的处理措施;知情同意书没有免责效力,告知是医生的义务,知情是患者的权利。

  宝宝,其实已经准备好了

  实施分娩镇痛,要以母婴安全为最高原则。是否适合实行,要通过产科医师和麻醉医师的共同评估。目前椎管内使用的镇痛药物主要有两大类:局麻药物和阿片类药物。分娩镇痛的药物浓度相比剖宫产麻醉的药物用量大大减少,经由胎盘吸收的药物量微乎其微,对胎儿的影响几乎可以忽略不计。通过测定胎儿脐动脉血PH值发现,分娩镇痛甚至可以降低新生儿酸中毒的发生(PH值小于7.2)。大量的临床资料表明使用分娩镇痛,对新生儿的Apgar评分、新生儿缺氧的发生率、新生儿产伤的出现均没有负面的影响。

  产科医生们,你们准备好了吗?

  

  这组粗略的数据其实从一个侧面显示了分娩镇痛可能带来的另一个好处,就是大大降低剖宫产率。而在我国,分娩镇痛长期得不到有效开展的一个原因,就是需要紧密配合的产科和麻醉科团队往往貌合神离,很多医疗机构在进行产前教育时并没有任何关于分娩镇痛的内容,甚至许多产科医师和助产士也没能深刻认识分娩镇痛并心存疑虑。产妇及其家属,首先接触并长时间面对的主体是产科的医护成员,如果他们不能积极给予分娩镇痛的建议,产妇显然只能被动地接受,难以有选择的权利。因此,现在国内在进行分娩镇痛的推广过程中,专家们建议麻醉医师、产科医师、助产士、产科护士的共同参与,在分娩镇痛的道路上,我们也需要与时俱进。

  麻醉医师们,你们准备好了吗?

  目前硬膜外腔阻滞是最理想最常用的一种分娩镇痛方式,由麻醉医师将一根精细的导管置入产妇硬膜外腔,采用持续性泵注的方式提供理想的镇痛,并且可以根据产程的进展和疼痛的程度改变加以调整,甚至可以由产妇进行主动调节。胎儿娩出后直至完成会阴侧切,保证持续的镇痛效果。其安全性和有效性已经得到了充分的肯定。理想的分娩镇痛是在缓解产妇剧烈疼痛的同时保留轻微的宫缩感,相比于完全无痛,这样的程度更为安全,并有助于产妇在生产过程中准确的用力。

  

  

  但目前的尴尬局面是国内麻醉医师的严重缺乏,工作的超负荷使得近几年多名麻醉医师猝死。按2014分娩镇痛实施细则的推荐,麻醉医师应该24小时进驻产房,但在大多数医疗机构,尤其是综合性医院来说难以做到,换言之,在患者有诉求的时候,我们却无法满足,不得不说是一大憾事。我们在不断增加公众对分娩镇痛的重视程度的同时,也需要自我改善甚至是改革,但这更多的或许要依托于国家的政策,能真正意义上为临床医师减负,才可能更好的为患者服务,而8.5万辛勤工作的麻醉医师,怀揣着为病患解除痛苦的理想,我们仍旧在逆境随时准备着。

  

  《无痛分娩中国行》推荐给所有准妈妈的书:《你一定要知道的无痛分娩:来自哈佛的完全解答》,以此共勉!

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