再说“骨质疏松”

前言：《无影灯外》收录了《骨质疏松到底是个什么东东》一文，那篇文章写于2016年。五年过去了，中国老百姓、政府甚至不少医生对骨质疏松症的认识与重视并没有太大的进步。

通过科普，糖尿病、高血压、高血脂所谓“三高”的危害，老百姓大多懂了，并且大多能老老实实接受医疗干预。患“骨质疏松症”的老百姓主动接受医学干预的极少极少，甚至已经发生了骨质疏松骨折后的患者。

骨质疏松症已经有专家呼吁将其列入与“三高”一样的慢病管理中。其对人类的健康危害其实并不亚于“三高”的危害。

全文有点长，约6500字，没半个小时是看不明白的，请准备一杯茶慢慢看，但愿对您及您的家人有所裨益。但愿读了此文您能成为自己的医生，这是袁医生科普的目的所在。 

再说“骨质疏松”  

湘侨

“骨质疏松”这个病的尴尬现状

什么是骨质疏松症？我们将同种族同性别的正常青壮年的骨密度中位值设为0，以此值做比较，定义为：T值<-2.5，为骨质疏松症，T值<-3.5则为严重骨质疏松症，-1<T<-2.5 称为骨量减少。目前世界上公认测量骨密度的金标准为：双能X吸收法（DXA法）。因此诊断骨质疏松症时必须以DXA法测量值为准。社区医院的B超筛选骨质疏松，毫无意义，各位不要去做这项检查。至于药店前为了促销药物所进行的所谓免费骨质疏松测量，那纯粹是一种商业行为，与医学毫无关系。

本文只讨论最常见的绝经后及老年性骨质疏松。

流行病调查显示：中国目前65岁以上女性51.6%患有骨质疏松症，有关调查显示50岁以上女性骨量减少高达67.7%。（对应的人口数量超过1亿）因为原发性骨质疏松症的发生主要与女性更年期绝经后雌激素水平低下有关，以往数据结论：65岁以上男性患骨质疏松症只有：10%，最近北京积水潭医院运用更先进更准确的CT测量骨体积，推翻了这个结论，他们认为：中国65岁以上男性患骨质疏松症的概率并不比女性少太多。男性骨松患病率是既往研究的两倍，男性骨质疏松防治不容忽视。

有关数据显示：中国20岁以上民众知晓骨质疏松基本知识的为：11%。在骨质疏松症患者中，知晓自己患病的比例很低，40-49岁骨质疏松症患者的患病知晓率为0.9%，50岁以上患者的患病知晓率也仅为7.0%。

有意思的是，骨质疏松症患者已经发生骨质疏松脆性骨折了，在医院治疗出院时被告知、出院单明确诊断“骨质疏松症”的只有56%，近一半被漏诊。医生建议抗骨质疏松治疗并坚持规范、全程治疗的为：14%，如果是没有发生骨折的骨质疏松症患者，她们得到规范抗骨质疏松治疗那就低得可怜了：不到2%。骨量减少得到有效干预的更是凤毛麟角（骨量减少干预是最有意义、效果最好的阶段，后文再叙）。

由此可见，我国骨质疏松症发病率极高，知晓率、治疗率却极低。大多数被患者自己甚至医生所忽视，任其发展，逐渐逼近悬崖，身临险境。随着人民生活、文化水平的提高，目前糖尿病、高血压、高血脂的危害知晓率已经很高了。如今拒绝治疗“三高”的即便在农村地区也不多见。没有骨折的骨质疏松症患者，能接受并得到有效治疗的不到2%，低得令人惊奇的治疗率，一个根本原因显然是“无知者无畏”。

骨质疏松症真的无所谓，不值得重视吗？

骨质疏松的危害

骨质疏松的危害当然是骨折。骨质疏松症骨折患者中75%的人并不需要跌倒等明显外伤诱因，一个喷嚏、甚至弯腰折床被子、落座稍重，足以引发脊柱椎体骨折。骨质疏松引发骨折常见部位为：脊柱椎体（约占1/2）、髋部、腕部。人老了为何很多驼背？如果探究，这些老太、老头驼背的原因绝大多数是因骨质疏松引起的反复脊柱椎体压缩性骨折所致。

更年期---老年期

中国每年新发生骨质疏松骨折有多少？讲出来肯定吓你一跳，2015年相关科研人员做了调查，骨质疏松引起的新发骨折，2015年为：269万例。其中181万例为骨质疏松脊柱椎体骨折，平均每17秒钟，就有一个老人发生了脊柱椎体骨质疏松骨折！2015年中国累计有骨质疏松骨折患者9300万！随着社会老年化加剧，预计2035年每年新发骨质疏松骨折数约为483万例次，到2050年约达599万例次。

骨质疏松骨折仅仅就是疼痛，不能起床那么简单吗？如果不有效干预，让老人快速离床，可怕的结局是什么呢？美国统计了近104万接受保守治疗的骨质疏松性骨折患者，4年随访结果发现，死亡率高达50%。虽然他们死亡的直接原因表面上并不是骨科疾病，但是导致他们死亡的真正元凶毫无疑问就是骨质疏松导致的骨折！另一研究显示：如果骨质疏松导致的髋部骨折不干预，一年内会有近1/3老人因骨折离世!这比高血压、糖尿病等内科慢病死亡率高很多。也比女性的乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌导致的死亡快得多。

骨质疏松骨折后的外科干预

前文已述：骨质疏松骨折最常见3个部位为：脊柱椎体骨折、髋部骨折、腕部骨折。因为腕部骨折后并不影响老人行走，这个骨折绝大多数不需要外科手术干预。脊柱椎体骨折、髋部骨折后最直接的影响便是老人暂时无法离床，尤其是髋部骨折后。这两个部位的骨折专家共识是：外科手术干预，特别是髋部骨折。

骨折后卧床是老年人死亡的直接原因，越是高龄的患者，越需要手术！长期卧床可导致老人褥疮、肺炎、静脉血栓、尿路感染。这些足可以导致老人死亡。因此老人髋部骨折曾一度被称为“丧钟式骨折”或“最后一次骨折。”

图片说明：86岁，髋部骨折，保守治疗，卧床6周，臀部褥疮，丧失了手术机会。1年后死于肺炎。

疼痛性骨质疏松脊柱椎体骨折目前绝大多数可采取微创治疗（pkp/pvp手术），不需要开刀，通过穿刺灌注骨水泥，真正手术过程大概20分钟左右，大多第二天起床出院。PKP/PVP手术其止痛效果非常确切，一方面可让患者尽快起床，另一方面可明显改善疼痛，显著改善患者的生活质量。我的观点：年龄超过70岁的，最好跃过保守治疗阶段，直接采取外科手术干预，让老人尽快离床很关键。

至今我完成的这类手术中，患者最高年龄为95岁。

友情提示：PKP/PVP手术看似简单，但这个手术需要有经验的医生来完成，以确保手术的安全。

图片说明：94岁，在家痛苦了2个月，无法起床、翻身，车送入院，术后第2天出院。

虽然灌骨水泥的PKP手术看似简单其实并不简单，但老人髋部骨折手术就真简单。如今条件好一点的乡镇医院就有足够的技术完成这类手术。不做手术的一个根本原因不是技术，而是观念问题。在此大声呼吁：老人髋部骨折后只要有一丝希望，无绝对手术禁忌症的情况下，手术是可以救命的。请家属、患者大胆、勇敢的接受手术。

至今我做过的髋部骨折老人最高年龄为101岁，这个老人手术后，恢复了行走与生活自理，一直健康地生活到104岁离世。

图片说明：时年101岁的老奶奶，手术后第二天

另一个老人，髋部骨折时已92岁，手术后8年，当她100岁生日临近时，老人专程到医院看望了我，激动的我为此写了一篇文章《奶奶100岁了!》（详情请点击题目查看原文）遗憾的是：老人100岁生日过后不久离开了这个世界。我想老人走时一定不会后悔92岁高龄时的那次手术。

外科干预后的抗骨质疏松治疗很重要

讲了这么多手术干预骨质疏松骨折的事，我疾呼：家有老人骨质疏松脊柱椎体骨折疼痛不安的、髋部骨折的，赶紧勇敢地选择手术。我更要大声疾呼：比骨质疏松骨折手术更重要的是：手术后要全程、规范抗骨质疏松治疗！否则骨质疏松骨折会很快再次光临。尤其是骨质疏松脊柱椎体骨折。研究表明，有过一次骨质疏松骨折的老人比另一个没有发生过骨折的老人身体任何部位再次发生骨折的风险增加86%。如果是脊柱椎体骨折，第一次发生骨折后，没有积极抗骨质疏松治疗，第二次再骨折的风险比没有骨折的老人增加3倍，第二次骨折后，第三次再骨折的风险增加5倍，第3次骨折后再骨折的风险增加到8倍！（见下图）

一年内发生3次、4次骨折的老人并不少见，2次的就多得数不清了。

有个老太第1次脊柱椎体骨折刚做了微创手术，出院的那个上午还挺开心的，因为不痛了，可以下地行走了。可惜，下午回到家后立刻就再次骨折了。这是至今为止我见过的最快第二次骨折的老人（病历如下图）。

另一个老头从87岁起脊柱椎体骨折开放手术后（骨折太厉害都不能微创了）我就建议他立刻抗骨质疏松治疗，但他拒绝。结果2年多时间里，前后骨折了4次。最后怕了，总算接受了我的建议，目前正在接受“特立帕肽”抗骨质疏松治疗,近1年来总算消停了，不再找我手术了。

 今年90岁，两个月前他太太来拿药说：用药后舒服多了，感觉腰杆都直了，人也轻松了。

图片说明：第一次：胸12椎体骨质疏松爆裂骨折，无法微创手术，打了6根钉子，嘱咐：抗骨质疏松治疗，拒绝。

图片说明：第1次手术后4个月，腰4椎体骨质疏松压缩性骨折，行骨水泥pkp微创手术。再次嘱咐：抗骨质疏松治疗，再次拒绝。

图片说明：第2次手术后3个半月，右侧髋部骨折，行开放手术。第三次建议抗骨质疏松治疗，第三次拒绝。

图片说明：第三次手术后1年半，89岁，胸7、10椎体骨质疏松骨折（第四次骨质疏松骨折），再次开放手术及微创PKP手术。这次终于接受了抗骨质疏松治疗。至今一年，生活自理。

老年骨质疏松骨折是个大问题，一旦发生骨折，就如推翻了多米诺骨牌，除了外科干预外，通过积极抗骨质疏松治疗，打断这个骨折链很重要，关乎老人与家庭的幸福，否则骨折会没完没了。

没有骨折前您不知道抗骨质疏松治疗的重要性尚可理解，情有可原，发生了骨质疏松骨折，您再不抗骨质疏松治疗，那就是咎由自取了。

抗骨质疏松治疗

要防止骨质疏松骨折发生，一是防跌倒、防意外，这是基本，另外显然就是早期发现骨质疏松，并早期干预，积极抗骨质疏松治疗。

骨质疏松的治疗大体分两大类：

1、促进骨增长：目前普遍用于临床的药物叫“特立帕肽”。美国的商品名叫复泰奥，中国的叫珍固。特立帕肽毫无疑问是抗骨质疏松治疗的最强药物，多用于严重骨质疏松症。前文说过T<-3.5定义为严重骨质疏松症。另外骨质疏松症（T<-2.5）伴骨折即定义为严重骨质疏松症。特立帕肽在所有抗骨质疏松骨折药物中对防止再次骨质疏松骨折效果是最显著的。但它的缺点是价格太昂贵，复泰奥每年费用高达7万元（中国的珍固也不便宜），尽管目前针对中国女性可以申请买一送一优惠，即便如此每年仍然高达3.5万元，据我所知，中国还没有哪个省市将特立帕肽拉入医保报销范围内。另一个致命缺点，特立帕肽需每天从肚皮下注射，这是老人特别抗拒的原因，比“价格昂贵”更让人受不了，尽管它的针头设计堪称完美，注射时毫无感觉。每年我接触骨质疏松患者中，其实严重骨质疏松症患者并不少见。上述两个原因，导致如今我的病人中大概只有不到10个病人在使用该药。特立帕肽建议使用1-2年。哪些骨质疏松患者不能用哪些能用？请咨询您的医生。

2、抑制骨丢失：抑制骨丢失是抗骨质疏松治疗中主要的治疗手段。

1）早期流行降钙素，代表药物是密盖息，目前降钙素已不做为长期抗骨质疏松治疗药物使用，因为它有诱发恶性肿瘤的嫌疑。它的使用一般不超过三个月，降钙素抗骨质疏松的同时有较好的镇痛作用，这是它的最大卖点。

2）双磷酸盐：市场上密固达、依固（国产）、福善美、富美加都属于这一类。福善美每周一次，因为老百姓很烦频繁上医院取药，导致能坚持服用福善美3-5年的患者很罕见，这么多年来，我的病人不超过10个。密固达、依固是同类药，每年一次，曾经这个热点使我看到了抗骨质疏松治疗的春天似乎来到。一年一次意味着老百姓愿意接受。但这药物使用过程中相当多的患者会出现发热、全身酸痛等感冒症状，虽然2-3天可以消失。另外使用这药物需要住院，令医生与患者都觉得很繁琐。

3）地舒单抗：目前只有美国进口药，商品名普罗力。每半年打一次肚皮，副作用少，因为它的代谢不需要经过肾脏，因此尿毒症患者都可以使用（密固达等双磷酸盐类药物是不能用于严重肾功能损害的患者的！）另外它的价格非常低廉，625元/针（福建），尤其抗骨质疏松的效果它仅仅排在老大“特立帕肽”之后，所以我认为它会使抗骨质疏松治疗迎来春天。目前我的临床工作中，骨质疏松患者首推此药。该药可使用5-10年。

什么时候该治疗骨质疏松？

我认为更年期妇女或者老年男性骨密度值：T<-1.5时需要进行干预。骨质疏松一旦发生就无法完全逆转，抗骨质疏松药物的主要作用其实不是逆转骨密度，而是阻止骨质快速流失，同时尽量使余下的骨头质量好些，不那么容易断罢了。即便是特立帕肽这个药物大概也只能使骨密度增加20%左右。因此早期防止它的流失很重要。

骨质疏松的三级预防

上医治未病，显然尽早做好骨质疏松预防工作很重要。

一级预防：良好的营养对于预防骨质疏松症具有重要意义，青少年食品中需包括足量的钙、维生素D、维生素C以及蛋白质。从儿童时期起，日常饮食有足够的钙摄入（多喝牛奶是最讨好的方法），可以获得骨峰值，什么是骨峰值？打个比方你就懂了，就是年轻时多存钱，老了不能赚钱了也可随便花的意思。坚持科学的生活方式，如坚持体育锻炼，多接受日光浴。不吸烟、不过量饮酒、少喝咖啡、浓茶及含碳酸饮料，少吃糖及食盐，动物蛋白不宜过多。

 二级预防：人到中年，尤其妇女绝经后，因雌激素减少导致骨快速丢失。在这一时期，应每年进行一次骨密度检查，对快速骨量减少的人群，应及早采取防治对策（比如袁医生倡导的T<-1.5就药物干预）。多年来欧美各国多数学者主张在妇女绝经后3年内即开始长期雌激素替代治疗，同时坚持长期预防性补钙，以安全、有效预防骨质疏松。雌激素替代疗法曾风靡一时，后来发现雌激素有诱发子宫癌、卵巢癌、乳腺癌风险，尽管风险不高，依然使不少人吓得尿尿。目前赤裸裸的雌激素替代疗法已经很少使用。但有一个更安全有效的类雌激素疗法：选择性雌激素受体调节剂(SERM) ，有点拗口，什么意思呢？就是不是雌激素但可以发挥雌激素的作用的意思，它可像雌激素那样防止骨流失，但它不刺激乳腺和子宫，也就是不太会有患子宫癌、乳腺癌风险。代表药物叫雷洛昔芬。如需使用请咨询您的妇科大夫。

三级预防：对骨质疏松症患者应积极进行治疗防止骨折（就是袁医生上文所写的那些玩意），还应加强防摔、防跌倒等措施，尽量减少骨质疏松症患者摔倒风险，以避免椎体骨折、髋骨骨折以及腕部骨折。

关于钙与维生素D

文章都快读完了，您还没看到我写钙片，一定很着急。或者您在抗骨质疏松治疗那一章压根就没见我提钙片而纳闷。大多数老百姓甚至某些医生都认为钙片治疗骨质疏松。那么，我明确告诉您：钙片治不了骨质疏松，但治疗骨质疏松需要钙片。因为钙片是我们成骨的原材料。至于为何还要维生素D？那是因为我们的钙进入肠道，吸收进血，需要维生素D的参与，否则进不去或者进得很少，没有维生素D的参与，钙就变成大便排泄掉。普通维生素D进入人体内需要经过肝、肾两个脏器的代谢才能变成活性的维生素D，只有活性维生素D才能参与促进钙吸收的工作。老年人肝、肾都不咋样，因此老年人需要直接服用活性维生素D，它的代表药物是“罗盖全”。

抗骨质疏松药物（比如普罗力）+钙片+罗盖全（或维生素D）这就是完整的抗骨质疏松治疗方案。三个一个都不能少，但起关键作用的还得靠普罗力等真正抗骨质疏松药物。

到底如何补钙？

欧美学者们主张钙摄入量成人为800～1000mg，绝经后妇女每天1000～1500mg，65岁以后男性及其他具有骨质疏松症危险因素的患者，推荐钙的摄入量为1500mg/天。中国人一日三餐里含的钙大概是400mg左右，远远不够。减掉这个量大概就是您要补的钙片量。强烈建议多喝牛奶，500ml牛奶就是500mg钙，牛奶不但钙含量高，关键是牛奶里的钙好吸收。老百姓喜欢熬大骨头汤补钙，到底靠不靠谱呢？科学证据是：1公斤骨头大概可以熬出2mg钙，我们成人除了饮食外，大概需要额外补800mg钙，也就是说需要喝400大碗的大骨头汤才能做到，这显然是要喝死人的节奏。

至于哪些食物富含钙请各位百度，这里不再赘述。

钙剂的选择，2017年中国骨质疏松治疗指南建议：碳酸钙含钙量高，吸收率高，枸橼酸钙含钙量较低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。

划重点：

如果你看了半个小时都还懵懵懂懂的，那我给您划一下重点，只要背下这五点您就将骨质疏松及骨质疏松骨折明白了大半：

1.50岁以上女性，60岁以上男性每年体检请查骨密度（DXA法）

2.骨密度T<-1.5请积极抗骨质疏松治疗

3.骨质疏松治疗不是吃钙片

4.老年人骨质疏松椎体骨折、髋部骨折请积极、勇敢选择手术。

5.老年骨质疏松骨折手术后千万要继续抗骨质疏松治疗，这个很重要。否则骨质疏松骨折会再次找上您。

申明：作为科普只讲基本常识，具体治疗请尊重您的医生。

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