吸烟是否真会引起肺癌和引起多少肺癌

吸烟是否真会引起肺癌和引起多少肺癌

尽管现在吸烟可至肺癌已经是医学共识，但是仍然有人怀疑吸烟和肺癌的关系，并往往摆上两大理由：有人烟不离手几十年都没得肺癌而有人从不抽烟却得肺癌，可见吸烟不一定是引起肺癌的原因。还有一种理由是， 吸烟和肺癌的关系主要是依靠流行病学的统计数据建立的，没有得到随机双盲的临床试验的证实，后一种理由主要存在于某些比较懂科学的吸烟者中。                                  

持头一种观点的人其实是把感染性疾病的发病机制套用到非传染性的慢性疾病上了。在过去的数千年的历史中，感染性疾病一直是人类个体死亡的最大原因。 但是，现在超过80%的人类个体死于非传染性的慢性疾病， 它们包括心脏病，癌症， 中风，肺心病，老年痴呆症和糖尿病等。

在传染病的发病过程中，微生物传染原需要在个体中安家落户，生长繁殖才会引起疾病，如果传染原在个体中全部死亡了，传染病也就痊愈了。如果传染病尚没有引起器官比较大的器质性改变，一般能够完成恢复。

而慢性疾病的危险因子对机体的影响不同，这往往是一个长期作用于机体细胞使其退化或变异的过程。例如烟雾中含有包括焦油和甲醛等几十种至癌物质，它们可以渗透到细胞之中并损害脱氧核糖核酸(DNA), 日积月累，细胞中掌握协调细胞生长和分裂的基因功能会失调，细胞会加快衰老，有些细胞会变异为失控的癌细胞无休止地生长。即使是中途不再吸入烟草烟雾，早期的破坏仍然会增加患病的风险。

某些微生物也会通过后一种机制引起慢性疾病，但是这在慢性疾病中只占少数。例如乙型肝炎病毒 (HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)也会通过后一种机制引起慢性肝硬化和肝癌等，然而在肝硬化或和肝癌的发生发展过程中，除了HBV和HCV外，还有其它危险因子，例如黄曲霉毒素或过度饮酒等可以诱发肝癌。因此没有HBV或HCV感染也会患上肝癌。 

其实，在传染性疾病中，个体敏感性也是可以经常看到的，对同一种动物的不同个体注射同样剂量的微生物病原体感染他们，有些个体很快生病，有些个体很慢生病，有些个体甚至没有得病。又如，如果不发展为慢性感染，一过性乙型肝炎病毒感染是感觉不到的也是无事的。但是在出生第一年内就感染乙型肝炎病毒，约有80%-90%的人会成为乙型肝炎病毒携带者，其中的20%-30%会发展为肝硬化和/或肝癌。而在健康成年时才感染乙型肝炎病毒，只有5%的人会成为乙型肝炎病毒携带者 .   

在非传染性的慢性疾病中，每个危险因子只是增加了某一疾病的风险，是否能够诱发该疾病还要结合该危险因子的作用剂量和时间，有否存在其它的危险因子，以及该人的身体状况等综合因素。例如某人吸烟，但是他的肺部细胞先天对烟草烟雾有着很强的抵抗力，因此他就很难患上肺癌。但是现在医学水平仍然不知道那一类的个体能令肺癌难于产生。

欧洲的一个研究展示不抽烟男性的一生肺癌发生率只有0.2%，而天均吸烟25支的男性的肺癌发生率是24.4%。因此，某些人抽烟几十年但没有患上肺癌的情况不足为奇。奇怪的是，某些理智的成人会因为感染HBV病毒时有5%的慢性感染率或低于1%的肝癌率，而害怕甚至歧视乙肝带原者; 但是却不害怕24%的肺癌率而继续吸烟。况且吸烟还能够增加心血管疾病，其它肺部疾病以及肠癌或喉癌等的风险。

图片来自网络

而不接触HIV病毒不会得爱滋病但不抽烟也可能得肺癌，这正是单一致病原的传染性疾病和多因素诱发的慢性疾病的不同。 因为除了抽烟是目前最为主要的和最为常见的危险因子外，还有其它多个因素可以增加肺癌的风险，例如大气污染，被动吸烟，室内空气污染如厨房燃料燃烧和油烟。职业上长期接触石棉，砷，镍，铬，煤焦油及放射性元素等，也是肺癌发病的危险因子。

现在中国男性的吸烟率接近50%，那主体为女性的非吸烟者的被动吸烟率当然也是非常高的。虽然中国女性的吸烟率只有3%，低于世界平均水平，但是被动吸烟率却远远高于世界平均水平。

至于说到吸烟和肺癌的关系主要是依靠统计数据建立，没有像高血压药物可以治疗高血压，运动会减少二型糖尿病的风险等那样经过随机的临床试验来证实。那也是事实。因为人群的流行病学研究的结果可能是其它因素的影响所至，而动物试验的结果经常不能在人类重现。 大样本随机双盲的临床试验是判断预防或治疗效果的金标准，也是不少病因的裁判员。

医学上，常常使用流行病学的方法随访病人，以看看他们是否因为不同的因素例如使用什么药物, 吸不吸烟等在预后上有所差异。这种研究方法称为前瞻性研究。实际上，临床试验也是一种前瞻性研究，也就是检验对照组和实验组的发病率或治愈率的不同。只不过它是通过随机选择而不是由参与者或任何人的意愿来决定那个参与者会受到什么样的对待，因此排除了其它因素的影响。

自上世纪60年代以来，许多研究吸烟和肺癌关系的前瞻性研究已经在世界上进行了，几乎所有符合医学规范的研究都表明吸烟会增加患上肺癌的风险。但是在这些研究中的吸不吸烟，吸多少烟都是参与者个人意愿决定的而不是随机决定的，那这些研究的结论会不会是其它因素影响的结果呢？

首先，吸烟和肺癌的关系在这些前瞻性研究中实在太强了，在统计学模型中，大约80%的肺癌能够被吸烟所解释。吸烟比不吸烟至少增加肺癌风险10倍以上。开始时的数据大多来自于男性，本人现在引用一个女性的数据，例如哈佛大学自1980年起进行了一个包括了10万名护士的前瞻性研究，在随访的24年中，吸烟者患上肺癌的概率比不吸烟者高出21倍。

但是会不会是一种其它因素既引起那些人沉溺于吸烟也导致了这些人的肺癌呢？如果有的话，那也只能是少数的肺癌患者。家族史的研究指出遗传因素能够解释的肺癌风险不到10%。 多个研究已经表明经过教育或在家人的压力下，某些吸烟者会戒烟，而戒烟后肺癌风险都会大大减少。在上述的护士前瞻性研究中，和从不吸烟者相比，在研究开始时已经戒烟者死于肺癌的几率只比从未吸烟者增加了4倍，而继续吸烟者则增加了20倍。并且吸烟的数量和患上肺癌的概率成正比，每天吸烟1-14支，15-24支， 25-34支 或35支者比从不吸烟者的风险分别高出11，24，32或44倍。

要了解吸烟和肺癌的关系有多强。可以比较在世界上热卖的他汀类药物对降低心血管疾病发病率的效果。理想的话，对于心血管疾病高风险的中年人群来说，长期服用他汀类药物估计可减少 50％心脏病风险。或者换个说法，不服用他汀类药物者比服用者会增加1倍的心脏病风险。

又比如，最新的的综合分析5个美国前瞻性研究的结果是：每日摄取1.5 个鸡蛋，罹患心血管疾病的风险增加了18%，但是过去研究的结果有增加风险的，没有风险的，也有减少风险的。本人认为，多数人不会平均每日消费超过1个鸡蛋，因为增加的风险不算高，而能够把心血管疾病风险增加1倍（100%）或以上的已知危险因子比较多（例如心脏病家族史，多种原因造成的血液中高浓度的低密度胆固醇（LDL-C），高血压，糖尿病，肥胖，不运动，吸烟等），而现在的测量还不是十分精确，很难依靠统计学来完全排除其它危险因子或未知因素对较弱关连的影响。因此消费少量鸡蛋是否会增加心血管疾病的风险仍然有待于随机双盲大样本的临床试验来证实或证伪。

但是吸烟和肺癌的关系在前瞻性研究中实在是太强了，那是至少超过非吸烟者1000%的风险，这使其它的已知肺癌危险因子望尘未及，这种关系不可能由潜在的未知因素所解释。因此没有必要再找上一群自愿者来做随机的吸烟临床试验了。既然已经知道有那么强的关系，让实验组的自愿者吸烟引起肺癌在医学伦理上是不容许的。

美国医生是一群运用或研究医学科学的专业人员，有着比一般美国民众高一些的科学素养。例如美国新进医学生本科科学课程的中位GPA为3.6，而一般大学毕业生科学课程的仅有3.0。在没有发现吸烟和肺癌的关系之前，美国医生的吸烟程度和普通民众差不多。但是随着越来越多的科学证据表明吸烟不但引起肺癌而且可以引起其它心肺疾病，现在美国医生的吸烟率已经少于2%了，这远远低于美国大众的吸烟率. 美国医生能够远离香烟， 那其它行业为什么不可以呢。

 主要参考文献

Kenfield Stacey et al., Smoking and Smoking Cessation in Relation to Mortality in Women . JAMA. 2008;299(17):2037-2047.

Sama Linda et al. Changes in Smoking Prevalence Among Health Care Professionals From 2003 to 2010-2011, JAMA. 2014;311(2):197-199.

Brennan Paul et al. High cumulative risk of lung cancer death among smokers and nonsmokers in Central and Eastern Europe. Am J Epidemiol. 2006 Dec 15;164(12):1233-41