关于2019年最新美国心血管疾病预防指南的讨论

关于2019年最新美国心血管疾病预防指南的讨论（翻译）

【最大的医学网站Medscape 于2019年4月11日发表了该网站和美国心脏病学会举办的关于最新美国心血管疾病预防临床指南的讨论视频，尽管该视频是针对大内科类临床医生(包括家庭科)的，但是说的简单明了。一般人也能看懂，试译如下。有兴趣的网友可直接查看原版英文】

Salim S. Virani, MD, Ph.D, FACC【节目主持人】：大家好。我是Salim Virani。最近美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）公布了心血管疾病一级预防的临床指南，今天我和其它两位同事Erin Michos和Donna Arnett 将为美国内科类和家庭医生类的临床医生讨论这个指南，我们三人都参与了该指南的制定。

Virani ： Arnett博士，您能否向我们解释本指南适用于哪一部分人群？

Arnett：本指南主要面向美国所有成人进行心血管疾病的一级预防。本质上，本指南适用于所有还没有明显心血管疾病的人。

Virani：Michos博士，我们指南包括了那些心血管疾病？

Michos：在指南中，我们不仅试图预防动脉粥样硬化性的心血管疾病（例如冠心病和中风），而且还强调预防心力衰竭和心房颤动，以实现更为全面的预防。

1. 生活方式咨询

Virani：让我们从一些生活方式的因素开始。如果我们临床医生想要患者作饮食或身体活动方面的改变，他们应该提供什么样的关键信息？

 Arnett： 80％的心血管疾病是可以通过生活方式的措施来预防的。我们的饮食建议强调，应当把富含水果，蔬菜，豆类，坚果，鱼和全谷物的饮食作为基础饮食，同时限制红肉，加工肉类，钠和胆固醇的摄入量。这些是我们饮食推荐的主要组成部分。

 有趣的是，我们在指南中首次增加了食用反式脂肪会有害于健康的信息，应该从饮食中消除反式脂肪。

 Virani：身体活动的建议怎么样？它们是改变了还是保持不变？

 Arnett：身体活动建议和过去的指南相同，即每周进行150分钟的中等程度的身体活动（例如，轻快地走）或75分钟的剧烈活动（例如，慢跑或游泳）。我们要强调广意的身体活动的重要性。我们不希望民众误认只有去运动或去健身房才是身体活动; 我们希望他们更为积极地活动。如果他们不能达到建议的每周150分钟或75分钟，他们也应该做些活动，远离沙发的每一点活动都是有益的。

 Virani：有一种曲线关联表明，每天增加身体活动10-15分钟有很多好处，至少在我们观察到的冠心病发病率是如此。临床医生应该了解久坐不动是不良行为吗？

 我们确实建议了不要久坐不动。初步的证据表明，站立可能也有益于健康，我们在指南中有这一方面的建议。如果日后的证据增加了，我们将会作出更强的推荐。

 2. 管理主要的危险因素

 Virani:  Michos博士，你能总结一下如何管理主要的危险因素或疾病状况（如糖尿病，高血压和高胆固醇）的建议吗？当我们在诊所看病人时，我们应该采取的第一步是什么？

 Michos：刚刚Arnett博士说的对，生活方式仍然是预防的基础。但是当我们开始考虑药物治疗时，估计一个人的绝对风险是十分重要的。我们使用汇集的前瞻性研究的方程式来计算10年的心血管疾病的风险 （Yunmu注：美国心脏协会有一公式计算动脉粥样硬化性心血管疾病（ASAVD）的风险，<5%为低风险，5-7.4%为临界风险，7.5-19.9%为中度风险，≥20%为高风险）。这是因为我们希望最大化地增加任何药物治疗的预期效益，同时最大限度地减少过度治疗的损害。

 当谈到胆固醇时，我们要计算出10年的风险。请注意，对于糖尿病患者和低密度脂蛋白（LDL）胆固醇水平> 190 mg / dL的患者，你无需进行风险评估就可以使用他汀类药物治疗。对于10年风险超过20％发病率的个体，你可以使用他汀类药物治疗。但对于处于临界风险或中等风险的个人，通常就不那么确定了。因此我们要考虑提升风险的其它因素。我们在胆固醇临床指南中已经对这些临床可用的因素作了概述。

 如果在我们考虑了其它因素之后仍然不能确定个体发病的风险，并且我们对是否让他们服用他汀类药物感到举棋不定，那么冠状动脉钙化评分将是一个决定性的因素。如果钙化评分为零，这表明该个体的风险可能很低。如果患者希望的话，可以不使用或推迟使用他汀类药物。但是如果冠状动脉钙化评分> 100，我们建议进行他汀类药物治疗。

 我们在高血压临床指南中也使用了10年风险的评估。对于血压> 130/80 mm Hg但10年心血管疾病风险高于10％的患者，我们通常建议在改善生活方式之上加上药物治疗。但是对于10年风险<10％的人，只有在血压持续超过 140/90 mm Hg之后，我们才会考虑药物治疗。

 在本临床指南中，我们实际上并没有使用风险计算来制定如何使用阿司匹林的指导。在过去的一年中，临床试验的结果弱化了阿司匹林的重要性。对于绝大多数没有心血管疾病的的健康成人来说，并不需要使用阿司匹林来进行一级预防。对于少数心血管风险足够高的患者来说，他们仍然可能通过服用阿司匹林中受益，但是病人在服用前 要与他们的医生讨论利弊。此外，我们在指南中写下了阿司匹林可能造成伤害的说明。去年发表的一项关键性的临床试验是使用阿司匹林在老年人中进行一级预防的ASPREE试验，结果阿司匹林不仅没有显示出益处，而且还增加了出血的危害和死亡的风险。因此，我们提出了第III类建议：70岁以上不要使用阿司匹林。我们还说：不要在有出血风险的任何年龄组的成年人中使用阿司匹林。

 对于【2型】糖尿病，我们再次强调改善生活方式和使用他汀类药物治疗。如果改善生活方式不足以控制血糖的话，我们建议使用药物治疗，第一线的降糖药是二甲双胍。然后可以考虑一些新的降糖药，例如钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT-2）或胰高血糖素样肽-1 （GLP-1）受体激动剂，这些药物目前主要用于二级预防. 但新的证据表明它们对一级预防也有一定的作用。我们给了它们一个IIb推荐，所以也可以考虑把它们用于一级预防。如果将来我们获得这一类新药物的更多数据，或许我们会加强这一方面的建议。

Virani: 这是一个非常好的总结。一旦开始了高血压的治疗，血压目标仍然是收缩压<130 mm Hg或舒张压<80 mm Hg。我想提醒我们的观众，我们有一些讨论高血压临床指南和胆固醇临床指南的视频，如果你想获得更多的细节，你可以参考这些视频。

健康的社会决定因素

Virani: 本指南的另一方面也很重要，那是健康的社会决定因素的概念。并于此建立基于团队疗法。临床医生可以从指南的哪些部分中获取一些信息？

 Arnett：我们有三个具体的总体建议，它们真正超越了我们从日常饮食到阿司匹林的所有建议。首先，基于团队的心血管疾病的一级预防方法非常重要。一个医生要做到这一切是有很大压力的，但是如果有一个团队帮助我们提供饮食或身体活动的建议可能会大有益处。

 第二，患者应该是所有这些讨论的中心。他们将和医生一起对如何治疗做出决定。这可以提高病人的依从性和治疗的效果。

 最后，还有社会决定因素。我们已经知道如何能够预防心血管疾病，但是我们在美国人群中却做得不够好。原因是我们并不在患者所处的生活环境中看病。例如我们告诉他们要吃健康的饮食，但是我们并不知道他们是否可以买得起新鲜水果和新鲜蔬菜，或者他们住在内城，而那里根本就没有新鲜水果和新鲜蔬菜出售。 我们建议他们锻炼身体，但是不知道他们是否有一个安全的社区来锻炼身体。对于这些领域中的每一个问题，我们希望医生在向患者提建议之前能够询问他们所处的环境。

 Virani：这看起来非常全面，涵盖了很多问题，当我们提出这些建议并与我们的患者讨论时，我们还需要更多地考虑一下环境条件。

临床医生应该从这个指南中记住哪两三个关键要点？

 Arnett: 从我刚刚结束的地方说起，解决我们患者的健康问题的社会决定因素将使我们能够创建和制定针对这些患者的特定初级预防干预措施。

 Michos: 我同意。认识到社会不平等是心血管风险的关键决定因素同样重要。因此我们必须解决这个问题。我想再次强调共同决策的方法。我们有临床试验的科学证据作为指南的基础，然后我们对坐在面前的患者做出临床诊断，最后我们必须与患者在一起，在做临床决定时考虑患者的偏好和价值观。就是这三个方面的交叉点，形成了强调以患者为中心的综合的一级预防方法的临床指南。

Virani：这是一次很棒的讨论。感谢你们两人的时间，也谢谢观众们。

主要参考文献

American College of Cardiology & Medscape：CVD Primary Prevention Guideline Puts Patients Center Stage，Medscape，April 11, 2019