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还未到最坏时刻:华裔专家反思美国8大抗疫问题

京港台:2020-3-26 11:53| 来源:肿瘤情报局 | 评论( 6 )  | 我来说几句


还未到最坏时刻:华裔专家反思美国8大抗疫问题

来源:倍可亲(backchina.com) 专题:华裔相关新闻,最新动态!

  核心提示:

  1.虽然美国“封城”的力度不够,导致确诊人数不断上升,但效果仍在缓慢体现

  2. 关于病毒检测,中国卫健委和美国CDC标准不一样

  3. 美国每年得流感人数众多,且新冠肺炎患者ICU的占用时间相对较长,如果集中爆发,ICU病床也会供不应求

  4. 美国口罩储备不足,Providence医疗系统呼吁个人领取材料自制口罩

  5. CDC正在警告民众不要自已购买药物治疗

  6.美国动用武装力量参与隔离工作,两艘医疗舰参与到防疫工作中

  7.检测免费但治疗费用超过3万美元,账单打消美国民众检测积极性

  8.美国各州法律和医疗政策不一,无法实现“一国救一城”

  文/张洪涛 宾夕法尼亚大学医学院 副教授

  世界曾害怕中国无法控制疫情,现在呢?

  纽约(专题)时报的文章称,在新型冠状病毒疫情爆发的灾难性之初,对中国的恐惧和怀疑,已经发生一个180度的大转弯:现在让亚洲和世界其他地区感到害怕的是西方。中国目前正在为新增的输入型病例做斗争。

  继纽约州之后,川普总统宣布华盛顿州和加州为疫情重大灾区,并下令国民自卫队协助抗疫。美国17个州实行居家避疫严峻措施,限制民众不必要的外出,以图减缓病毒扩散速度,全美约三分之一人口形同被禁足。超过一亿人口几乎都呆在家里。

  据美国约翰斯·霍普金斯大学实时数据,截至北京时间3.26日09:31时 ,全美新冠肺炎确诊人数65180例,死亡1006例。这意味着新冠肺炎死亡率已达1.5%,是美国季节性流感病死率(0.1%)的15倍。世界卫生组织发言人玛格丽特·哈里斯警告:美国的病例数量正以非常快的速度增长,其正在成为新冠肺炎疫情暴发的“震中”。除中国外,美国是世界上冠状病毒病例数第二高的国家,仅次于意大利。CDC的专家称,尽管这个数字很惊人,但美国真正的危机时刻,仍未到来。

  

  命运的这种逆转是不可想像的。那时,美国的官员们旁观事件的进展,中国是疫情的全球中心,每天死亡数百人。“强硬的应对措施——封锁城市、关闭工厂、进行成千上万的检测——才将病毒在中国的蔓延控制住。但美国却因为先前的傲慢和轻视成为了新的重疫区”

  3月13日,川普宣布美国进入紧急状态。至今已经半个月了。目前新冠病毒的抗疫战争,中国可以说已经打完上半场,美国下半场正在进行中,结果未知。

  CNN的评论员质问:中国做到了,我们为什么不能?我们做对了什么,又做错了什么?

  

  

  确诊达2万人的纽约州“锁州令”,为何锁不住高涨的感染数?

  纽约州感染人数在3月20日突破了万人,宣布开始实行“锁州令”(Statewide lockdown):要求高危人群必须采取额外防护措施(戴口罩!);除必要工种外,所有单位员工必须居家办公,所有非必要服务从周日下午8点开始关闭。

  从3月23日,费城也将开始实行居家令。如果不是因为必要的工作需要,不允许任何聚会,餐馆只允许外卖,但是必须先通过电话或者互联网订餐,不能到餐馆再点餐、等餐。不过,户外的运动还是允许的,所以,如果没戴口罩在户外跑了一圈,还是不会有什么麻烦。

  3月25日,短短5天,纽约州的感染数字突破30811例,285人死亡。占了美国总数的近一半以上。

  "纽约居家令没用" ,确诊感染病例达到1200多例的佛州州长德桑蒂斯在接受CNN采访时称,他仍然不想采取封锁佛罗里达的做法来遏制疫情扩散。他还说,在纽约发布“居家令”后,已经有大量的纽约客飞往佛州。纽约的经验进一步证明,所谓的居家令中遏制民众行动的做法可能适得其反。

  他提及武汉的封城,那是真的封城,不但限制一般民众通过飞机、火车、高速公路等交通手段进出城,市内的公共交通都停止了。所有居民小区,都设有严格的岗哨,限制进出,即便是采购必要的生活物资,也需要特殊通行证。

  “如果您看一下 纽约发生的事情,当他们执行居家令时,人们会做什么?”佛州州长迪桑蒂斯说,“好吧,很多人逃离了那座城市……有大量的人飞到了佛州。”

  他已向总统提议,拟禁止或减少航班到达佛州。

  

  有各种不同症状的人群聚在纽约皇后区的埃尔姆赫斯特医院,等待接受冠状病毒检测。

  在武汉开始封城的时候,包括美国在内的许多国家有不少微词,但是当疫情发生在自己身上的时候,欧美的国家也迅速采取了类似的措施。

  同样为了避免病毒通过聚集的人群而传染,美国加州、伊利诺伊和纽约等州先后宣布了“居家令”,主要是关闭容易出现人群聚集的公共场所(医院,超市除外),同时要求居民尽量待在家里。

  加州的“居家令”特别禁止十人以上的聚会,如果是户外活动,要求与他人保持不小于6英尺的距离。虽然医疗保健和食品行业的员工继续上班,不必要的政府和企业运营将关闭。

  但“居家令”不是“封城”,大家仍然可以外出购买生活必需品、锻炼、遛狗等。

  美国“居家令”执行的难度,主要在于很多人不觉得新冠肺炎有那么严重,尤其是喜欢聚会的大学生,觉得只有老人才有危险,年轻人感染不会有什么事。但一项最新的研究显示,到目前为止,纽约州一半以上的新冠病毒病例(53%)是18至49岁的年轻人。

  卫生部医务总监亚当斯说,他希望年轻人可以看到这个信息,新冠病毒在纽约的表现与中国早期感染老年人不同,年轻人不能幸免。

  抗疫力度实行的强弱,需要综合考虑传染病所带来的可能伤害,以及防疫措施对经济的伤害,同时还要考虑不同国家的生活习惯、人口密度等等情况,不同国家之间可以借鉴,但是无法抄作业。

  从这些措施的具体要求来看,即便是纽约州的“锁州令”,也没有达到武汉封城的力度,甚至连湖北以外大多数城市所实行的防疫力度都没有达到。因为无法采取很严格的措施,只有对具体的措施进行合理优化,尽量提高预防传染的效率。比如购物,为了避免传染,很多商店会限制顾客流量,让顾客在购物过程中保持一定的距离,并将每天最早的购物时间段留给易感的老年人。

  虽然美国“封城”的力度不够,但效果仍在缓慢体现。美国最早开始实行“封城”的地区,是纽约市郊区的威彻斯特(Westchester)。该地区有一个在纽约上班的律师,在感染了新冠病毒之后,又导致了当地不少人感染,让当地成为纽约州疫情爆发时的重灾区。纽约州在3月10日宣布该地区为“污染区”,当时该地区有108名确诊感染者,而整个纽约州才有173名。“封城”的主要措施,就是让当地从3月12日开始停工、停学两周,动用国民警卫队(民兵)给当地被隔离的居民送食物和药物,并打扫公共卫生。在此期间,允许小的商店和商业活动继续营业。

  在此之后,威彻斯特的确诊增速较纽约州其他地区已大大减缓,截止于3月24日,威彻斯特的确诊总数已保持平稳,并正在下降。

  

  美国实行禁足令的加州,虽然居民还是可以到超市购买生活用品,但是商店里的顾客人数有限制,顾客在店外排队,也要保持6英尺的距离。

  

  CDC的病毒检测标准为何与中国卫健委不一样?

  美国从疫情爆发至今,遇到的困难与武汉初期几乎一样。直到现在,他们仍然短缺将近500多万个检测试剂。美联社的报道称,因试剂的短缺,只有部分名流政要才可以提前进行试剂检测, 这甚至成为了这部分人的特权。

  美国检测试剂的短缺,与之前美国疾病控制与预防中心(CDC)垄断了核酸检测,试剂出现检测不准的“丑闻”不作为有关;加之检测的人群只局限于近期到过中国旅行并出现症状的人,或者是确诊者的密切接触人群。这些都使美国疫情爆发的根本原因。

  在社区传染出现之后,CDC已经放松对检查的控制,允许医院使用自己的检测方法。同时,FDA 也迅速批准了商业检测试剂盒,病毒的检查力度开始加大,感染确诊人数因此开始起飞。截止3月24日,美国已进行了超30多万次核酸检测,在受检样品中,阳性率为14.3%。

  但据CNN的报道称,美国一些实验室对新冠病毒测试的需求仍超过负荷,病毒测试的结果需要24小时到一周或更长的时间才能拿到。美国最大的临床实验室之一的Quest Diagnostics表示,从采集标本到交付结果的时间,目前冠状病毒检测的平均周转时间平均为四到五天,尽管有些结果可能会在一周左右才能提供。

  在疫情爆发的早期,病毒检测非常重要,因为有助于对感染者进行隔离,阻断病毒的传播。在目前的情况下,疫情已经全球大流行了,抗疫重点已经从早期的遏制扩散转为减轻疾病的负担,但是由于新冠肺炎没有特效药,对于无症状或者症状不严重的人,即便检测出来,患者在美国也不需要住院治疗,病毒检测的作用不但有限,反而会带来过多的恐慌。鉴于这个原因,洛杉矶(专题)的卫生部门已经发出呼吁,建议医生减少不必要的检测,除非需要检测结果来决定治疗方案。

  在重灾区纽约市,卫生部门也同样给所有医疗机构发出指示,要求立即停止对非住院患者进行的新冠病毒检测,因为进行检测也要消耗口罩、防护服,而当地的病例增长太快,这些防护耗材已经供应不足了。这也就是为什么美国确诊数在放量增长之后,逐渐放缓,但是否疫情真的缓解了?可能只有通过死亡人数来判断了。

  需要指出的是,卫健委从第六版的新冠肺炎诊疗方案开始,即便病毒检查出现阳性结果,但是人没什么症状,就不再统计入确诊患者数。也就是说,美国确诊的是新冠病毒感染,中国确诊的是新冠病毒感染肺炎。

  卫健委的“确诊”数据,除了核酸检测阳性,还需要预先存在以下3个症状中的至少两个:

  1、发烧或咳嗽

  2、CT显示肺炎

  3、白细胞和淋巴细胞正常或降低

  但这两个标准并没有可比性。每个国家在实际操作中,都会有自己不得不采取的办法,结果是好是坏很难马上看清楚,但是显然不能采取“双标”来评论。

  

  南卡罗来纳州参议员林赛检测呈阳性。目前共有三名议员被确诊。

  

  美国的重症监护(ICU)床位数是中国的10倍,为何CDC仍认为不足以以应对疫情?

  纽约州目前的确诊人数已经接近3万人,但只有5.3万张床位、3000张ICU病床。纽约州长库默在3月24日接受CNBC采访时预警,该州估计在两周内将需要140,000张病床和和3.7万张ICU病床。不但有缺口,而且因为目前许多床位已经用于治疗其他疾病的患者,实际缺口其实更大。

  为了预防可能出现的大问题,纽约市已经在准备修建应急“方舱”医院 ,目前所考虑的方案,是改造纽约贾维茨会议中心。据称将于10天左右结束施工。该中心将被分隔为4个病区,每个病区面积为40000平方英尺,容纳250张病床,共1000张病床。

  除此之外,由于很多大学都已经停课、改为网课,学生宿舍都已经清空,各大城市也在认真考虑改造学生宿舍为“方舱医院”的可能性。

  有数据表明,中国的病床资源比美国多,每千人所拥有的病床数,中国是4.34,美国是2.77。但是,美国的重症监护(ICU)床位数相对比较多,每10万人有34.7张ICU病床,这几乎是中国的10倍。

  美国每年有几千万人会得流感,ICU病床足够应对流感导致的重症患者,但由于新冠肺炎患者ICU的占用时间相对较长,如果集中爆发,ICU病床也是不够用的。对于轻症患者,美国也没有方舱医院,只能是让患者自己回家隔离。

  很多时候,是无法“抄作业”的,也许根据自己的国情,按时“交出”作业,才是最现实的。

  

  西雅图(专题)的一个流动新冠病毒检测站

  

  美国为什么不提倡民众戴口罩?不是没有戴口罩的习惯,而是口罩储备不足

  疫情爆发以来,官方一直在宣传洗手更重要,没有生病不用戴口罩!在疫情没有蔓延的情况下,这是非常正确的,毕竟口罩的资源有限,还是应该省给更需要的人使用。事实上,避免接触人群是最重要的,预防病毒的效果肯定比戴口罩好。

  美国民众也没有戴口罩的习惯。在疫情不严重的时候,戴着口罩上街,会被误认为是病人。但是,美国真正的问题不是没有戴口罩的习惯,而是口罩储备不足,N95口罩储备只有1200万个,如果有600万医护需要用,每人只能分到两个。

  在疫情蔓延之后,口罩的问题暴露出来了。3月19日,纽约州护士协会给州长科莫发出了一份公开信,提醒情况的严重性:4.2万名一线医护人员都没有保护自己免受病毒感染的防护装备。

  针对口罩紧缺的情况, CDC不再坚持美国自己的口罩使用标准,认为其他国家与N95类似的口罩,比如中国的KN95,也可以进口使用。同时,CDC发出建议,要求医院严格控制口罩的使用,即便是一般的医用口罩,也不要放在可以被人随便拿取的地方,而对于奇缺的N95 口罩,应该考虑反复使用,而且即便过了有效期,也还是可以继续使用。如果实在没有口罩,可以将头巾或围巾作为替代口罩的“最后手段”。笔者所在的宾大医院已经明确自3月25日始,每个医护人员将得到一个外科口罩。并要求必须戴口罩。同时要求大家此口罩须重复使用数天,除非损坏。

  

  CDC关于优化使用口罩的建议

  3月20日,《华尔街日报》披露,他们采访了20多名来自纽约最大公立医院的医务人员,他们的恐惧来自防护物资短缺,在长达一周的时间里,都只好反复使用口罩;有一家急诊室的医生,还不得不重复使用防护服。

  

  在美国的一家医院,已经有医护迫不得已改造垃圾袋为防护服。这似乎在重演疫情初期的武汉似曾相识的一幕。

  因为情况危急, 纽约州长库莫发了推文,通过社交媒体表达纽约州对个人防护设备 (PPE)的急迫需求。急需的不仅有口罩,还有手套、防护服、以及呼吸机。

  

  在西岸拥有51家医院的Providence医疗系统,推出了一个招募自愿者做口罩的公益项目:任何在西雅图地区的人,只要在家里有缝纫机,就可以领取制作100个口罩的材料,可以制作医用口罩。这个挑战还没有正式推广,就有几万人申请加入,当地的服装加工厂、家庭装饰店,也纷纷转型生产口罩。在短短的几天里,所有的口罩材料都已经分发完毕了。

  

  图:Providence发起活动,请求自愿者自力更生自制一亿只医用口罩

  如果把防疫比作是一场战斗,从口罩和防护的角度来看,美国进行的便是一场“小米加步枪”的战斗。

  

  瑞德希韦获批成为新冠首药,特朗普(专题)推荐的特效药,为何一对夫妇服用后死亡?

  3月21日,特朗普在推特上催促FDA立即采用羟氯喹和阿奇霉素组合药方治疗新冠肺炎。他声称羟氯喹和阿奇霉素两种药物的组合对于治疗新冠肺炎是“医学史上最大的改变游戏者”,在当天的新闻发布会上,特朗普又强调说这一组合药方可能是“上天的礼物”时,遭到了白宫抗疫小组首席医学专家托尼·弗茨博士的否决。称总统是在谈论“希望”,而非“科学”。尼日利亚报告称该国有三人过量服用氯喹而导致中毒入院。特朗普的推荐,导致了两个后果,时代周刊在24日的文章称,羟氯喹和阿奇霉素被大部分民众抢购,凤凰城的一对确诊感染的夫妇用了氯喹磷酸酯后,60多岁的男子已死亡,妻子处于危急状态。CDC正在警告民众不要自已购买药物治疗。

  不过川普推荐的药物没有来得及大规模推广的情况下,3月24日,FDA批准了针对美国吉利德科学公司治疗新冠潜在有效药物瑞德西韦(Remdesivir)的孤儿药认证,适应症为新型冠状病毒肺炎(COVID-19)。这可能是现在惟一一个获批的新冠病毒药物。但因为目前感染人数太多,瑞德西韦的需求太大,研发该药物的吉利徳已经不再提供药物给轻症患者。

  新冠肺炎是一个新的疾病,不管中国还是美国,在瑞德西韦获批前,都没有任何有效的治疗方案。为了救急,中国在疫情开始之后,卫健委就发布了新冠肺炎诊疗方案,并在实践中不断更新。治疗方案中,有抗病毒的治疗药物,有新增加的托珠单抗对付细胞因子风暴,也有中药,当然就包括了这种氯喹,以及瑞德西韦。

  美国目前的治疗方案,应该说是得益于中国和其他国家之前在治疗中摸索出来的经验。包括将瑞德西韦批准为孤儿药,显然中国的试验数据起到了很大的作用。目前,FDA同意把羟氯喹作为“同情用药”,用于对新冠肺炎患者的治疗。请注意,这并不是正式批准,只是用于救急,目前美国也在进行临床试验,验证这些药物的治疗效果。

  网上可以查到美国的一个新冠肺炎治疗方案,来自爱因斯坦医院系统。这个方案中,轻症患者治疗使用的是羟氯喹,中等程度和重症患者使用的是羟氯喹+阿奇霉素,对于比较严重的患者,则使用瑞德西韦和托珠单抗。羟氯喹、瑞德西韦和托珠单抗,在中国都在进行临床试验,目前还没有正式的结果报道。在中国的诊疗方案中,有氯喹和托珠单抗,但是羟氯喹应该安全性更好一些。羟氯喹+阿奇霉素的联合使用,是基于法国的一个小规模临床试验,发现该治疗方案可以在6天之内,完全清除轻、中度患者的病毒感染。

  羟氯喹和阿奇霉素都是相对比较便宜的药物,存货也比较多,如果治疗有效,也比较容易普及。

  有人看到中国的诊疗方案中有中药,而美国不会使用中药,担心美国因此死亡率会很高。但是,这个担心是不必要的,因为之前美国的死亡率走高,一是因为在老年护理中心爆发,中招的大多是易感人群,本来死亡率就高;同时,因为并没有普遍检查病毒感染,作为分母的确诊数过小,统计出来的病死率就显得相当高。目前,美国新冠肺炎的粗病死率为1.18%,低于武汉和湖北的数据(分别为5.03%和4.65%),略高于中国湖北以外的病死率数据(0.89%)。德国的粗病死率最低,只有0.42%,他们也不用中药。

  所以,从治疗来看,各个国家自有各个国家的规矩与方法,但美国因为有后期治疗优势,可以借鉴中国等国家的治疗经验。治疗中最关键的,还是期望不要出现医疗挤兑的情况,否则就只能像意大利一样,医生不得不选择患者进行治疗,而得不到应有治疗的患者,就会马上提高病死率。

  

  

  美军两艘医疗船收治新冠病人后,会否重蹈之前“恐怖游轮”命运?

  武汉封城后,新闻里说解放军要进驻,国内的同胞听到会松一口气,但是国外的新闻报道一下子就来劲了!

  为什么会有这个差别?民众都知道解放军经常救灾,但国外不太了解这些情况,只知道在美国,如果动用了军队,那可能是出现了暴乱。比如在2005年, “卡特里娜”飓风发生之后,新奥尔良市就出现了骚乱,美国不得不派遣300名国民警卫队队员进驻,以维持当地的秩序。

  也许有之前的经验,在新冠肺炎疫情爆发之后,美国也早早动用了武装力量。前面提到纽约州的威彻斯特区,国民警卫队已经参与了当地的隔离工作,但目前主要还是负责给居民配送食物和必需品,当地也没有出现骚乱。所以,经过这次疫情,也许美国人民可以亲身感受一下,“子弟兵”并不总是用来打仗的。

  除了国民警卫队,美国还出动了海军的力量。3月19日,美国总统宣布,将部署军用医疗舰协助防疫,分别将康福特号(USNS Comfort)和仁慈号(USNS Mercy)派往纽约和西雅图。

  以仁慈号为例,船上有1000张病床,其中80张ICU床位,还有12间手术室。美国没有办法在10天左右的时间里,修建火神山、雷神山这样的医院,但是因为有这两艘医疗舰,也就等于是有了两个浮动的医院,可解燃眉之急。

  需要解释一下,网上流传着两个医疗舰的版本,一个说美国有35艘,一个说有10艘,但这些都是杜撰出来的段子。可以查到的信息是,美国目前就只有这两艘医疗舰,其他确实还有一些军舰,也可以提供一些医疗服务,但远远达不到医疗舰的级别。比如,美国有8艘黄蜂级两栖攻击舰,每艘舰上有6个手术室,14个ICU床位,46个病床,需要扩容,才有可能增加至600个床位。此外,还有两艘航母和其他的一些舰艇,也能提供几十个床位。

  说到医疗舰,全球最大的邮轮运营商“嘉年华邮轮公司”(CarnivalCruise Lines)表示,愿意将一些未使用过的邮轮改装成水上医院。因为几个邮轮上连续出现的新冠肺炎感染事件,邮轮公司的生意已经遭受了重创,非常有必要考虑“转型”。但CDC最新发布的一则"钻石公主号"人员撤离17天后仍有病毒存活的信息,可能会增加新的不确定性因素。

  CDC的数据表明,自全球大流行开始以来,已有800多例冠状病毒病例与游轮爆发有关。又一艘“病毒游轮”正驶向佛罗里达:荷美游轮公司“赞丹”号邮轮上有42人出现流感症状(包括13名乘客和29名工作人员),目前该游轮正朝佛罗里达州航行,预计下周停靠。

  这些不确定因素,已使美海军的两艘医疗船与游轮改成水上医院的计划,出现变数。有民众表示生病后,坚决不会去船上住院。

  

  检测免费,治疗自费,天价帐单可能吓阻更多民众检测积极性

  

  日前,《时代周刊》公布了首位美国病人COVID-19治疗总费用:$ 34,927.43美元。

  时代周刊的文章称,一位叫妮·阿斯基尼(Danni Askini)在2月下旬被波士顿(专题)地区的急诊室,经过两次检测后,确诊:COVID-19。然后她收到了自己的测试和治疗费用:34,927.43美元。她说:“我当时非常震惊。” “我个人不认识拥有这种钱的人。”公共卫生专家预测,全美可能有数百万人需要住院以接受COVID-19。3月18日,国会通过了《家庭首次冠状病毒应对法》,该法涵盖了未来的测试费用免费,但它并没有采取任何措施解决治疗费用。

  虽然大多数感染了COVID-19的人将不需要住院并且可以在家中康复,但是那些需要去ICU的人可能会收到天价账单,无论他们拥有什么保险。何况还有2000多万没有任何保险的民众,他们如果不幸确诊,天价账单估计会让他们不敢进行治疗。

  时代周刊的评论认为,随着COVID-19 席卷全美,一个老问题变得越来越紧迫:许多美国人仍可能面临庞大的治疗费用,或者试图通过避免进行测试和治疗来预防这些费用,从而进一步加剧了疫情。

  

  美国为什么不能用“一国救一城”?

  

  纽约时代广场几乎空无一人

  当纽约成为美国重灾区时,CNN的评论员曾呼吁象中国组织各省近万医护人员救武汉一样,救纽约。

  但显然这在美国是一个无法实现的任务,用“一国救一城”这样的措施是不太现实的,首先是因为疫情已经全面开花,不像中国那样主要集中在一城、一省;其次,美国是联邦制,各州有各州的法律,如果没有当地的行医执照,法律也不允许来自其他的州医生提供医疗服务。

  因为疫情可能日益严重,某些人口高度密集地方,比如纽约市,就有可能出现难以控制的疫情。为了解除法律上的障碍,美国在3月13日因新冠疫情进入紧急状态之后,豁免了“行医者要拥有当地行医执照”这样的要求。万一需要,其他各州的医生志愿者,也可以迅速支援最需要帮助的地区。

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