肺结节为何越来越多？新冠疫苗不背这个锅
来源：倍可亲(backchina.com)
新冠疫苗和肺结节并无关系 | 图源：scsyytj.com
导 读
90%的肺结节都是良性的。大部分的肺结节是在多年生活中吸入的粉尘逐渐沉积，出现钙化留在身体里，类似人老了长皱纹，是一种生理性的情况而非疾病。而新冠疫苗在全国范围内才打了一年多，在这么短的时间内，是不可能导致肺结节的。
近年来，越来越多的人查出自己有肺结节。这种过去不受关注的疾病，现在却被与癌症联系在一起。这几天，打新冠疫苗导致肺结节的疑问更是在各平台引起热议。实际上，疫苗和肺结节并无关系，肺结节和癌症的距离也没有普通人想象得那么近。
肺结节是什么
肺癌是全球癌症发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。2020年，全世界估计有200万例肺癌，180万例死亡。在国际上，无论是男性还是女性，肺癌都是第二常见的癌症，分别仅次于前列腺癌和乳腺癌。
在这样的大背景下，人们难免一谈到 “肺结节” 色变。
首都医科大学附属北京胸科医院胸外二科副主任医师李云松解释，肺结节就是肺内直径小于3厘米的结节状病灶。特点一是比较小，直径几毫米的病灶也叫结节，直径大于3厘米的病灶则称为肿块，不属于结节；二是有类似于球体的结构。
根据密度，结节可以分为实性和亚实性两种，实性结节是指病变的密度足以掩盖其中的血管和支气管，亚实性则分磨玻璃结节和含磨玻璃成分的部分实性结节。
以上是肺结节的影像学定义，也就是从CT影像情况对肺结节进行的定义和分类。至于肺结节的实质，李云松表示肺结节大体上可以分为良性和恶性两类，绝大部分（90%甚至95%以上）的肺结节都是良性的。
李云松解释说，良性的结节多为陈旧性病变，成因可能是几年甚至几十年之前得过一些肺部疾病，疾病痊愈之后在肺部留下了痕迹。“比如咱们皮肤哪里受过伤，长好了以后就留了个疤，就这个意思。”
恶性结节有可能是早期肺癌。相比实性结节，磨玻璃结节和部分实性结节更危险。根据李云松的经验观察，如果磨玻璃结节和部分实性结节在观察和抗炎治疗后没有吸收，那有80%的可能是早期肺癌。
图1 肺结节密度分类，A：磨玻璃结节；B：部分实性结节；C：实性结节 | 图源[16]
很多人对肺结节还不太熟悉，但其实这是人体内一种常见的结节。有研究表明，健康成年志愿者和肺癌筛查人群的肺结节患病率分别在25%到51%之间，其中近四分之一的人在低辐射剂量胸部CT下发现有1到6个结节 [1]。
国内的一些统计数据显示，国内健康人群中肺结节患者同样不算少见。重庆人民医院2014年一次调查发现，717例健康体检病人中，确诊肺结节117例，占总数的16.3% [2]。对复旦大学附属浦东医院5192例健康体检人员的统计发现，17.74%的体检人员患有肺结节 [3]。
以上几项研究都是几年前的数据，现在，随着检测技术的进步，肺结节的检出率更是只高不低。李云松说，“现在肺结节发现率确实是非常高，大概百分之四五十的胸部CT都能报出警戒来。”
肺结节有多危险
体检查出肺结节后，最让人担心的问题就是：它会不会变成癌症?
这一点无需过于担心，肺结节患者中肺癌的比例并不高。一项利用美国国家癌症登记数据库7155人的研究发现，肺结节小于5毫米的病人患肺癌的概率只有0.4%，这个患癌概率和无肺结节人群没有显著不同。肺结节大小在5到10毫米之间的，患癌概率稍高，为1.3% [4]。
2018年的《肺结节诊治中国专家共识》也写道：5毫米以下的结节属于微小结节，基层医院就可以诊治；5-10毫米的小结节可以在有诊治经验的医院诊治，10-30毫米的结节需要尽早找有经验的专家诊治 [5]。
李云松告诉《知识分子》，一般来说，8毫米以下的实性结节基本上都是良性的，可以认为是一些陈旧性病变。8毫米以上的实性结节要小心，肿瘤可能性相对就比较大一点，需要密切观察，尤其是1厘米以上的实性结节。磨玻璃或者部分实性结节现在公认的临界值也是8毫米，8毫米以下的结节危害性较小，还可以持续观察；8毫米以上的，医生可能会采取一些积极的治疗手段。
图2 肺结节的容积测量 | 图源[16]
如果一个年轻人不抽烟，且没有其他肿瘤的病史，对肺癌的风险不需要过度紧张。
年龄、吸烟和恶性肿瘤史为肺癌的三大独立危险因素。其中年龄是最重要的危险因素之一，30岁以下患肺癌死亡的患者不到1%，而超过70岁的患者肺部结节有88%的可能性为肺癌 [6]。
在肺结节处理方面，国际多学科胸部放射学医学会Fleischner协会在其2017年的《偶发肺结节管理指南》中特意强调，该指南只适合35岁以上的病人。35岁以下的病人患恶性肿瘤的风险较低，感染性肺结节的可能性远远高于癌症的可能性，6毫米以下的结节甚至不需要进行常规随访 [7]。
2018年的《中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南》也建议，年度性的低剂量螺旋计算机断层扫描（low-dose computed tomography, LDCT）筛查的个体应该为年龄介于50岁-74岁之间的吸烟者，至少有20包/年吸烟史，如已经戒烟则戒烟时间不得超过5年；或者身处一些癌症高发地区做高危工作，比如在云南个旧有10年或更长的坑下作业或冶炼史 [8]。
复旦大学附属中山医院放射科张兴伟副主任也在澎湃新闻的采访中提到了这个标准，他补充说明，年龄方面40-45岁以上人群有高危因素就可以考虑进行筛查。另外，在中国，女性为 “被动吸烟” “厨房油烟接触” 对象的，同样应被列入筛查指标 [9]。
肺结节患者为何越来越多
近几年，患肺结节的人似乎越来越多了，经常会听说身边的朋友同事得了肺结节。这其实不是肺结节突然多了起来，而是医疗技术进步的结果。
肺癌是恶性肿瘤死亡的主要原因，据估计，2020年全球约有180万例肺癌死亡病例，占全部恶性肿瘤死亡病例的18% [10]。
2011年，美国国家肺癌筛查试验（National Lung Screening Trial, NLST）发现，低剂量螺旋计算机断层扫描用于癌症高危人群可以显著降低死亡率，这一技术逐渐在各医疗机构得到推广 [11]。
过去，肺部检查主要的方式是X光，俗话称为拍胸片，但胸片很容易对直径一厘米以下的结节漏诊。肺部低剂量螺旋CT（以下简称胸部CT）技术大大提高了检测的精度，分层检测的方式避免了很多模糊的情况，可以检测到直径5毫米以下，甚至2毫米以下的结节。
这项技术原来是用于筛查癌症高危人群的，并不推荐在所有人群进行肺癌的筛查。李云松指出，肺结节的病人越来越多，最主要的原因还是普及了胸部CT检查这种检测手段。以前首选的肺部检查方法是胸片，而小的、磨玻璃状的结节在胸片上几乎不显影，也就是就看不到。“实际上它存在，但是我们发现不了。”
李云松说，近些年，国内胸部CT在硬件和技术上已经日渐成熟。过去，医生和病人普遍的观念是肺部检查首选胸片，胸片发现问题再做CT，进一步明确诊断。但是最近几年，随着经济水平的提高和对健康的重视，大家的观念开始转变成首选CT，用CT取代了胸片。“这个观念的转变是很重要的，直接导致了大量肺结节被发现，发现率突然提高了。因为CT对肺部疾病的诊疗效率和图片信息程度确实比胸片高出几个数量级。” 李云松说。
此外，新冠肺炎疫情发生以来，又要求对新冠肺炎筛查的影像学手段首选胸部CT，而不是过去的胸片。在多种因素的作用下，这几年，胸部CT检查在国内迅速普及。
随着检测技术的进步，大量检出肺结节的情况已经不是第一次在国内发生。2020年，江苏省常熟市农商银行位于苏州工业园的金融科技总部上百名员工在体检中检出了肺结节，当时就引起了当地相关部门及社会舆论的广泛关注。
根据《北京青年报》的报道，过去，这家单位对四十岁以上的员工体检时会增加CT检查，普通员工只会做胸片检查。这次引发争议的体检则是考虑到新冠疫情，要求所有员工都提供CT检测报告，结果就检出大量的肺结节 [12]。事后，有医疗专家指出，“常熟农商行发生群体性肺结节” 的说法是一种误读。
即使是胸部CT，也会有 “漏检”，即有时检出肺结节，有时又检测不出的情况。复旦大学附属中山医院胸外科学科主任王群曾在接受《中国新闻周刊》时解释，“现在体检的通常层距为5毫米的薄层CT，也意味着对于直径为2毫米、3毫米的结节有着漏检的可能性。今年正好拦腰截到2毫米结节，明年再一查可能恰好没扫到” [13]。
另外，李云松也提到，肺癌发病率的提高仅是肺结节检出率增加的次要原因。从长期来看，世界和中国的肺癌发病率仍然有提高的趋势，现在还处在发病率高峰。肺癌发病率和发现率的高峰叠加，类似于洪水时两个洪峰的叠加，直观上就让人感觉肺结节病情来势特别汹涌。
肺结节和疫苗无关
体检查出肺结节之后，很多人都非常疑惑：自己明明完全不抽烟，家里也没有人抽烟，为什么还是得了肺结节？
肺结节和肺癌危险因素比较类似，除了吸烟之外，年龄也是重要的风险因素。另外家庭、空气污染、工作环境、室内装修和油烟等等因素都会影响肺结节的产生。
一项以63521名体检人员为对象的研究发现，孤立性肺结节的检出率有着随年龄增长而提升的整体趋势，高年龄组人群检出率明显高于低年龄组。从工作环境上看，从事餐饮、化工、建筑之类的行业，可能比行政机关、服务性企业工作人员更有可能暴露在有害化学品、油烟和粉尘多的环境中，肺结节的检出率要更高 [14]。
李云松解释说，正常的呼吸会吸进去一些颗粒和粉尘，而肺的生理跟解剖决定它只有入口没有出口，排泄功能比较差，粉尘和烟雾绝大部分可以通过咳嗽和痰液排出，但会有一小部分留在肺里。而身体的保护机制就把这些异物包裹起来，相当于把异物封存起来，最后就会终身携带。
对于疫苗可能导致肺结节的说法，李云松表示，“这是没有根据的臆断，没有任何的证据，从生理原理也是解释不通的”。
李云松指出，大部分的肺结节都是在多年的生活中，吸入的粉尘逐渐沉积在很长时间后发生钙化，留在肺部。类似人老了长皱纹，是一种生理性的情况而非疾病。而疫苗在全国范围内才打了一年多，在这么短的时间内，是不可能导致肺结节的。
《知识分子》专栏作家、现从事免疫学研究的周叶斌博士也表示，肺结节的成因没有一种和疫苗有关。疫苗的作用方式是刺激人体免疫反应。现在新冠疫苗的接种位置一般都是手臂上部肌肉，免疫反应主要会发生在靠近接种部位的淋巴结。这个免疫反应会随着时间推移而减弱，我们会观察到抗体随时间会下降，留下以记忆B细胞等形式存在的免疫记忆。这一过程从原理上就不可能在肺部引起组织增生，以往也没有任何一个疫苗导致肺结节的证据。
类似的担心并非第一次出现。在前述江苏常熟农商行大量人群检查出肺结节时，由于当时他们刚刚搬迁到一座新的办公大楼不久，很多人都怀疑装修污染是导致肺结节甚至肺癌的罪魁祸首。对此，江苏省人民医院呼吸科主任黄茂在接受《健康时报》采访时就表示，“环境导致肺癌的发生过程是漫长的、长期的，并非短期就会出现。” [15]
肺结节治疗无需过度焦虑
发现自己身上的肺结节后，一些患者格外焦虑，甚至不顾医生的意见，催促医生尽早手术摘除结节。但实际上，大部分肺结节都是良性的，基本不需要治疗，只需要保持长期的随访观察。
2016年版《中国肺部结节分类、诊断与治疗指南》建议，肺癌低危结节（直径小于5毫米的实性结节）建议一年后随访，结节如果生长纳入高危结节处理，无生长性则继续随访一年 [16]。
图3 初次扫描实性肺结节处理流程 | 图源[16]
李云松也不建议随意进行肺结节手术，“看见结节就让人做手术，这肯定是不对的，因为肺结节90%本来是良性的，手术会留下创伤。总体上看这种做法属于过度治疗，是不必要的，也是不应该的。”
如果暂时不能判断结节为良性还是恶性，也最好保持进一步的观察。恶性结节的生长时间是很长的，大多数恶性结节倍增的时间在20天到400天之间，因此临床上倾向于认为，超过2年的稳定结节为良性结节。对于恶性结节低风险的人群，完全可以在两年内定期进行随访观察，看看结节是否在生长 [17]。
李云松提到了另一种诊断方式：通过消炎治疗来看结节是否吸收。消炎治疗半个月之后复查，如果是炎症，结节就应该会有变化，出现缩小或者消失的情况；如果消炎无效，那么可以推断这个结节大概率是肿瘤。
实际上，在随访观察期间，很多结节在患者自身的免疫力影响下就已经变小和消失了。2015年的一项筛查试验显示，在2392例纯磨玻璃结节患者中，随访期间有26%的结节变小或消失 [18]。
李云松还表示，即使是一些被医生高度怀疑是早期癌症的结节，临床上也会继续观察。因为它的危害不大，基本没有转移和外侵的情况。
这种做法的底气来自于医疗界对早期癌症的了解。肺原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）被认为是肺腺癌的早期阶段，肿瘤细胞完全沿肺泡壁生长，无间质、血管或胸膜浸润。在WHO发布的2021版肺肿瘤组织学分类中，原位腺癌已经被归入腺体前驱病变，属于癌前病变的一种，不再归属于肺腺癌 [19]。
中华医学会呼吸病学分会肺癌学组委员施敏骅在接中国新闻网的采访时也解释过，“肺原位癌是早期浸润前病灶，发展缓慢，属于惰性生长的病变，不等同于肺癌。原位癌完全切除后预后极好，属于可以治愈的早期肿瘤阶段，5年无瘤生存率和无复发生存率100%。” [20]
李云松也解释，如果医生高度怀疑肺结节为恶性，首选的建议是微创手术。微创手术现在国内已经很成熟，通过肺结节检查出来的早期肺癌治愈率基本是百分之百，且没有包括放化疗在内的后续治疗要求。
所以，哪怕是报告单上提到了原位癌，也不需要过于恐慌，积极配合医生进行治疗就可以，其危害并不那么可怕。
实际上，随着筛查和体检的增加，被体检报告 “吓到” 的人也越来越多了。一项研究综述指出，受试者在获得阳性筛查结果后，其负面情绪较筛查前明显升高 [21]。肺结节检查也是如此，一项对351名LDCT受试者的研究发现，46%的受试者在等待结果时感到焦虑 [22]。
李云松表示，现在对肺结节的恐慌心态，是因为人们以前没有接触过这个事情，刚接触的时候感觉有点意外。以后医学知识普及了，大家会了解到肺结节90%都是良性的，就不至于这么焦虑。
“需要平常心，知道身上的结节大概率是良性。结节有可能终身携带，那也是无所谓的，就相当于身上有一块小疤，也不危害我们的健康。” 李云松最后说。
