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来源："医学界"微信号 作者：陈勇
自由竞争不可能出现漫天要价，只有垄断才可能漫天要价！
前年回国，与国内一位医生朋友谈起了医生收入。他问我美国医生的收入是怎么算的。我说简单来说就四个字——按件计酬，看一个病人就收一份诊金，诊金一般为30到300美元。做一次手术就收一次手术费，比如阑尾炎的手术费是800美元。这些收入完全归医生所有，医院不得截留。这些费用也是在医院工作的医生的唯一收入来源，患者的其他付费，如药费、检查费、床位费则与医生没有任何关系。朋友说这样挺好，比我们从药品器械上想钱直接多了，为了赚钱，得动多少心思啊。
美国大部分医生自己开诊所。看一个病人，病人就付一份诊金，当然不是病人直接支付，有经济能力的人都会购买医疗保险，费用会由保险公司支付，病情不同，诊金也不一样。如果是小病，比如感冒，诊金可能就是30美元，如果病情复杂比如急腹症，可能要200美元。如果需要做检查，比如彩超、拍片等，保险公司则要另外付费。还有，保险公司不同，付费金额也不同，比如政府的穷人保险诊金是29美元，蓝十字付费为69美元。另外诊所的服务也是影响收费的重要因素，我的同事带孩子看儿科，每次诊金300美元，因为这个诊所不用候诊，医生态度很好，耐心检查解释，病人愿意多花钱获得这样的服务。当然，诊金高，医生收入未必高，花大钱买服务的患者毕竟是少数。唐人街的一些诊所诊金比较低，但病人多，医生是靠量维持收入。
如果病人需住院，情况要复杂点。住院后，还是由诊所医生负责（即我们说的家庭医生），家庭医生每天会到医院查房一次，下医嘱。其余时间则由医院的住院医生负责，当然也有主治医生值二线班。如果病人在住院期间异常，简单的情况住院医生处置，如果拿不准，会与家庭医生联系。至于诊治费用，保险公司会付给家庭医生诊金和医院的住院费，比如护士费、床位费、检查费、药费等。
外科医生大多选择自己开诊所，做手术时医生会把病人带到医院，外科医生收取手术费，医院收取住院费。保险公司按病种付费，比如阑尾切除术，住院费13123美元，外科医生手术费959美元；心脏搭桥，住院费50000美元，外科医生手术费3700美元；髋关节置换术，住院费35000美元，外科医生费2800美元。医生对病人的服务并非手术结束就完事了。以剖腹产为例，通常保险公司付给医生的费用是3000美元，这个费用包括孕妇怀胎10月的检查费用（而仪器使用费如彩超、化验另付）、手术费、术后复诊费，直到产妇完全康复。病人选择哪家医院做手术，是由手术医生决定的。因此，医院千方百计让医生把病人带到自己这里来，满足医生提出的各种条件，这也充分发挥了医生在治疗中的主导地位。
美国医生用什么药，要考虑患者投保公司的支付情况，总费用就那么多，用的药就不能太贵，在保证治疗的情况下，尽可能用便宜药，否则医院要不来保险费，就会亏本。比如无菌手术预防感染的药，一般是比较便宜的先锋五号，手术的材料也是一样，选择标准是物美价廉。
诊金也好，手术费也好，一般都有个市场价，不需要每个医生和保险公司谈判。这个市场定价是由供求关系决定的，医生少了，病人多了，医生忙不过来的时候，是可以要求保险公司增加付费的，否则可以拒绝病人——他们是保险公司的付费会员。反之，医生多了，保险公司也可以减少付费。当然如果医生觉得自己的手术做得漂亮，也可以要求增加付费。我就认识不少优秀的医生，他们不跟保险公司签合同，到他们那里做手术的病人全部自费，这个费用是一般医生的好几倍，甚至10倍以上，尽管如此，还是门庭若市。一位同事给患者做了肩关节内窥镜回旋肌腱撕裂修补术，别的医生和保险公司签订合同的收费是2500美元，他收费9000美元。没办法，人家的水平值这个价。
美国没有物价局这个机构，如果美国政府设立这么一个机构来对医疗价格进行管制，以达到降低医疗费用的目的，不但徒劳，而且愚蠢，是给自己找麻烦。一个简单的诊金，医生和保险公司经常争得面红耳赤，甚至剑拔弩张，一方说不增加诊金就拒绝保险公司的病人，另一方说如果不降低诊金就取消合同。美国人相信市场规律，政府不来蹚这浑水。再说，医疗服务项目浩如烟海，收费项目自然也多，护理费、吸痰费、导尿费、注射费、监护费、床位费、拍片费、CT费、磁共振费、彩超费、会诊费、造影费、气管插管费、胸腔穿刺费等，有人统计过，共有4000多项，谁能给出一个合理的价格？按照全成本法调查，取数、分摊、归类、加总、平均、定价，这大概是一个医疗行业的“三峡工程”，这个调查成本又是多少呢？美国政府不会做这些无用功，所谓合理、公平是不存在的，美国人认为市场即公平。
有人说了，如果政府不对医院进行价格管制，医院会不会漫天要价呢？毕竟看病是“刚需”。我想看病再刚需也刚需不过吃饭，按照同样的逻辑，农民在卖粮食的时候为什么不漫天要价呢？一个阑尾炎手术，正常手术费是1000，你想收1万，你就真能得到1万吗？到时候别说是1000，恐怕连1块也得不到！自由竞争不可能出现漫天要价，只有垄断才可能漫天要价！