两类新冠疫苗对心脏可能的副作用

最近，网球明星德约卡夫（国内老译法，不知道现在怎么叫），先得到澳网的特许，在没有接种疫苗的情况下获准参赛，但是在入境的时候被拒，然后澳法官判允许他入境，但是最终澳政府的移民官取消了他的签证，造成遣返。

整个一波三折的闹剧的核心，就是因为小德不肯接种疫苗，但是当前新冠疫苗（各种）在全世界范围内的接种量已经超过了60亿剂，也许有人质疑问，为什么这么多普通人都打，而小德就能仗着明星德的架子而公然违抗澳国的规定？值得注意的是，抗拒接种疫苗的情绪在顶尖运动员中为数不少，比如美式橄榄球明星Aaron Rodgers也是高调地拒绝疫苗；几个星期后的北京冬奥会，对运动员来说有接种疫苗或者接受三星期隔离的选项，而瑞士的滑板冠军Patrizia Kummer就选择了三个星期的旅馆隔离，宁可接受训练受影响的代价，也不愿意接种疫苗。

这其中的一个因素在于前一段沸沸扬扬的新冠疫苗引发心肌炎和心包炎的传闻。根据医学记录，这些疫苗引发的心脏问题大部分是轻症，很多甚至不需要住院就自愈。但是大部分职业运动员的运动量大，心脏负荷比一般人重得多，同时他们的肌肉身体就自己的饭碗，这可能也解释了为什么不少顶尖运动员宁可牺牲自己的公众形象也对疫苗说不。

而让普通人却步的，很多是朋友邻里的传闻或者媒体上的个案，比如“朋友的同学的亲戚”年轻力壮但是接种后踢了一场球就发心脏病走了；纽约时报的亚洲版副主编40多岁，在接种加强针的第二天就走了，心脏病，这个事件得到了某些媒体的炒作。

首先这些个案并不代表死因和疫苗之间有因果关系，为了说明这个问题，我也把我自己亲身经历的一个个案拿来说道说道。

我个人一直有心率不齐的历史，20出头时出国体检心电图上发现的，来美国后体检也有查出，当时家庭医生还大惊小怪地让我去查各种更加深入的指标，只有我自己明白这可能是天生的，果然进一步各种更高端的测试都结果正常。可是去年我在接种了加强针后再去年检，心电图一看居然一切正常，心律不齐的老毛病没了！

这是RNA疫苗的功劳吗？个案很难说。回答这样的问题需要严谨的系统性研究，去年底英国就把几乎全国的疫苗和心肌炎数据做了一个分析，发表在《自然.医学》杂志上，成为这个领域里最权威的答案。

首先要羡慕一下英国的医疗体系。他们的医疗系统叫NHS, National Health Service，全国一盘棋，全体英国人的疫苗接种种类时间和历史都存在一张表里，同时英国医院系统的入院记录和详细死亡记录写在另一张表上。两张表用英国居民的特定号码用SQL一连接就拿到下结论所需的主要数据。

除了英国以外，以色列也有这样的数据实力，但是他们的人口才是英国的六分之一，就被比下去了。美国呢，人口是英国的五倍，同时病例和绝对接种数都很高，这本来是一个数据挖掘的宝库，但是我们的数据管理太乱了。这是因为美国多层次多体系的健保系统，各种宝贵的数据都被隔离在各个不同的保险公司网络里的孤岛上，无法整合（数据是各个公司的商业秘密，也不允许他们整合）。唯一的例外是美国的退伍军人医保系统是国有的，有一个统一的数据库能做这样的分析，所以他们几个月前用军人大数据证实了疫苗保护率随时间逐渐下降的趋势，产生了很大的影响。但是现役和退伍军人不象英国的全民数据库那样全面综合有代表性。

英国的这个权威研究包含将近4千万接种疫苗的人民，其中有三百万也有新冠阳性的感染。在所有这些人里，记录在案的心肌炎和心包炎的入院和死亡案例都在1500人以上，心率不齐的发生率远高于前两项接近40万人。正是这样的大样本，让找到疫苗接种/新冠感染与心脏问题的因果关系成为可能。

他们使用的方法是，比较这个大样本在接种后的28天内这些心脏问题的发生率和接种前28天内的发生率，计算出超出正常的病例数，基本可以归咎于接种的副作用和感染新冠的后果。

为什么是28天呢？这和病毒或疫苗诱发的心脏问题的机理有关。心肌炎并非新冠病毒或者疫苗的特有，实际上，任何一种病毒感染和疫苗接种引发的免疫反应，在理论上都有攻击自身机体的可能，而心肌细胞就可能成为这样的靶子。而这样的免疫攻击行为一般属于急性反应，如果在接种或感染后的一个月内不发生，以后也就不大可能发生了。

先说说和我的个人体验有直接关系的心律不齐问题。神奇的是，这个大数据真的发现了牛津疫苗（英国用的最多的）和辉瑞RNA疫苗在一针和两针接种之后，都对心率不齐有轻微但是统计意义上显著的保护作用，比如一针辉瑞疫苗之后心律不齐的风险率降低了11%。相反新冠感染会把心律不齐的风险提高5倍，说明病毒感染也许真是心脏的杀手？但是疫苗的作用也不一样，第二针的Moderna疫苗就把心律不齐的危险提高了40%多，当然这个风险和病毒感染带来的5倍提高相比还是微不足道。这篇文章讨论：很难想象新冠疫苗能“保护”接种者免于心率不齐的生物学基础，也许这是一种巧合？

说完和我最关心的心律不齐（Arrhythmia）问题，再说所有人都关心的心肌炎（Myocartidis）问题， 主要有以下三点：

1. 两类新冠疫苗，也就是RNA疫苗和牛津的腺病毒疫苗，的确会造成心肌炎危险的提高，这个危险以第二针Moderna RNA疫苗为甚，每百万人会造成多出10个心肌炎的病例。

2. 而新冠病毒的感染增加心肌炎概率更甚，每百万人造成多出40个病例。

3. 但是对于40岁以下的年轻人来说，画风大变，第二针Moderna RNA疫苗造成每百万人多出15个病例，高出了新冠感染诱导出的10个多余病例。

如图，左图是全部样本，新冠造成的额外心肌炎（红色柱）远高于Moderna RNA疫苗（mRNA-1, 273)。右图是40岁以下的年轻人，结果Moderna RNA疫苗诱发的心肌炎就高于新冠感染了。

RNA疫苗，特别是Moderna疫苗对40岁以下的年轻人，会造成甚至高于病毒感染的心肌炎风险，这其实也并不是特别意外的发现，有一些国家就为此限制了它在年轻人中的使用，比如瑞典，挪威，芬兰，这是发生在这篇文章发表之前的。英国这个史上最大规模的研究只是确认了这个风险。这些国家这样选择的另一个原因是，本来年轻人得了新冠转重症的风险就比较小，就更没必要让他们去冒这个风险了。

那么这是否说明接种疫苗带来的风险甚至还要高于新冠病毒呢？不能这么说。

比如另一种常见的病毒诱发的心脏问题，心包炎, Pericarditis， 新冠感染会造成其风险提高2.79倍，但是两种RNA疫苗都没有提高风险的迹象；更何况，新冠病毒对全身造成感染，病毒颗粒复杂的蛋白成分会诱导出复杂的反应，后果难料；而RNA和腺病毒疫苗仅仅编码其单纯的刺突蛋白；最后，即便是对于40岁以下的年轻人，如果的确担忧RNA疫苗的副作用的话，他们也还有其他的选择，比如腺病毒疫苗（美国强生，中国康熙诺，俄罗斯的Sputnik），蛋白质亚基疫苗（Novavax）或者灭活疫苗。

（图片来自网络）

参考文献：

https://www.nature.com/articles/s41591-021-01630-0