从医生到杀人犯 (ZT)

这是现年60岁的神经外科医生艾伦·翰弥写的回忆录The Scalpel and the Soul（中译本书名「手术刀与灵魂：外科医师与超自然经历的邂逅」第16章「外科医生成为杀人犯」所记述的一个片段。翰弥医生目前为亚利桑纳州大学医学院外科兼神经外科主任，也是心理学、放射肿瘤学和同一大学电脑工程学院的教授。他在2008年出版的这本书，因为强调医学的心理层面而深受欢迎，已被译成多国文字出版。他在书中叙述了他在医疗执业和教学中很多发人深省的往事。

邓特医生为甚么走上绝路呢？

邓特学医前，在亚州与墨西哥边境担任警卫员多年，与当地的一位墨裔姑娘结婚。他俩看到过很多从墨西哥来的移民，合法的或偷渡客，常常遭受各种躯体的和心理的创伤而给予力所能及的帮助。婚后，他们开始在一起筑梦，要在这里为这些异乡人开办一个医疗机构。丈夫决定进医学院，妻子则学护士，学成后即可回到这里圆梦。护士课程为时较短，妻子几年之内成为护士，但孩子也一个个生下，邓特成为住院医生已是好几年以后的事。夫妻两人的家庭负担渐渐加重，成为极大压力。尤其邓特在医学院毕业后，进入外科住院医生培训。外科业务在躯体和精神上的付出超过其他科，因为手术时间冗长而无常，起居失序，日夜颠倒。每次下班回到家中，总是感到劳累不堪而蒙头大睡，无暇照顾妻子和家务。夫妻之间的关系越来越淡漠，甚至经常为小事大闹。这种情况反过来，对他的工作情绪，造成恶性循环，使他的学习和工作越来越感到吃力。

进入第三年，他实在无法再坚持下去，因而向主管的翰弥医生诉苦，历数他们夫妇的美国梦，到近来家庭面临崩解的深渊，快要走投无路。邓特请求把原定的急症室值班表加以调整，让他稍事喘息。他打算同时找婚姻解困咨询专家试试再做最后努力，看能否力挽狂澜。翰弥医生目睹他在情绪上所受的煎熬已有一段时间，深为同情，并从多年的工作经验中，知道住院医生培训的第三年常常是最难的一关，因而按照他的要求把值班表作了临时的调整。不料，就在这样安排的不久以后，邓特还是出事了。

这天上午，邓特像平常一样，正在急症室上班，一位律师代表妻子把法庭就其妻所提离婚诉状的文件交给他。邓特阅后，似乎很冷静地把手边病人的事务处理好，请假并向高年代班的住院医生交班后匆匆回到家中。后来的事情已经清楚，不必赘述。邓特夫妇双双重创的躯体由救护车送到急症室，妻子挨了五枪，两枪在头部，三枪在胸部。救护人员到达时，还能摸到残余的脉搏，在急症室作了积极的抢救仍不治。邓特到达时已经没有心跳，他是以枪对准口内的喉部而自戕毙命，满嘴流血不止。从他的衣袋内，发现他上午收到的那个催命的离婚通知书。

这个医院里几乎所有的住院医生，值班的或未值班的都闻风而至。面对此情此景，无不悲伤逾恒，半数以上流泪不止。

邓特夫妇死后，在处理后事的一个阶段，翰弥医生看到血污已清理干净的一对男女全裸的尸体并排躺著，不禁摇头叹息，「他俩大概很久没有这样光著身子躺在一起了。」(May be they hadn’t been that close to each other naked in a long time.)这是在成为医生的过程中，有家的人必须付出的代价。

当天晚上，院方召集所有的住院医生开会，疏导情绪。除悲痛外，起初对邓特杀妻的愤怒也难以言表。经过心理医生的开导，大家逐渐认识到，他并不是一个恶魔，而只是不能战胜工作中所受压力的牺牲者，此事可以发生在任何一个住院医生身上。因此，大家必须吸取教训和互相帮助。

第二天，医院和死者双方的家属把两个棺材并排放在同一个教堂，合并举行追思礼拜。作者最后写道：直到多年以后，他本人和所有的住院医生，都仍然感到不同程度的自责和内疚，没有更早地看到邓特的困扰和煎熬，以至没有及时伸出援手，防止悲剧的发生。

邓特以帮助移民身心创伤的高尚职志为始，结果却落得家毁人亡的悲剧。这是人们能想像的吗？令人难以相信的是，在美国像邓特这样悬壶济世的人，自杀者大有人在。医生历来就以自杀率高于一般人群闻名。甚至有人指出，在高学历的才俊中，他们具最高的自杀率。

医生的自杀率高，起因于其本身在患忧郁症时，暴露精神方面的问题（包括自杀思想），可能危及对其医疗责任和能力的质疑，甚至吊销执照，而常常加以隐瞒，自行设法服药，成为忧郁症中「沉默的一群」，失去倾吐郁闷和获得心理治疗的机会。又因为医生容易接触和取得各种受控制的镇静和麻醉之类的药物，易滥用处方药而上瘾，导致精神状态不稳，游走于非法行为的边缘。此外，医生的婚姻常难美满，其离婚率也历来高于一般人口。医生在决心自杀时，由于具有比一般人更为准确的医学知识，其成功率也比一般人高，自杀后获救的机会较少。

美国一般人口中，男性自杀率23（每10万人，下同），女性少很多，为6。按性别分的医生自杀率，男女没有差别。也就是说，和一般人口相比，男女医生自杀率如果用最低的数字28，它远较一般人口中的女性(6)为高；男性相差则较小(28比23 )。医生的自杀率如果用较高的估计数40，其自杀者之多，更为突出。至於女医生危险性相对于一般人口的差别比男医生的相应差别大，一般相信是因为家庭负担重于男性，而且受到性骚扰者较多。

如果按年龄分开来看，则年轻者远较长者为高，尤其在受训中者，在各种死亡原因中，自杀占26%。这里直指住院医生在医生中具有自杀的最高危险。在其死亡原因分析中，自杀占第一位。有文章分析，那是因为他们具有很特殊的身分。第一，他们是医生，工作对象是病人。人命关天，责任重大。第二，他们受24小时负责制的束□，终年7/24工作制，日夜应召，随喊随到，精神和体力的负荷远大于一般医生。第三，他们是医院的雇员，和所有雇员一样，有解雇的潜在顾虑。事实上，各医院中住院医生因各种原因停职解雇者时有所闻。第四，他们的职级地位低下，处于上级医生和护士的注视之下，受批评和指斥的机会很多。

按美国的规定，本国医生在医学院毕业后，以及外国医生在其来美国前，不论已经执业多少年，考取美国的医疗执照后，都必须在认可的教学医院接受四年有上级医生监督的实践训练。其第一年称为实习医生（Intern），后三年为住院医生(Resident)。有人认为精神压力最大的一年是第三年，因为这时上级医生的带引已日渐放手，很多重要的诊断、决定、治疗计画，如操作和处方等等，往往多由自己先行作出，责任大增。工作时间常常更长，很难顾及个人私事。已婚者如不能得到对方的理解和支持，常易产生龃龉。这时的医生，在医院已经熬了两年多，即将进入最后一年。「行百里，半九十」，不少的人深感「油已燃烬」（Burnout），身心皆疲。

翰弥在他的回忆录中，只提到邓特的婚姻在住院受训期间亮起了红灯，没有深入到细节中。但是在介绍他们最早在美墨边境如何相识时，在整本用英文写成的近20万字的书中，罕有地用了仅有的一个西班牙文Se?orita(小姑娘)来介绍妻子。显然，作者的意思是指她不仅是墨裔，而且也暗示年龄大概小一截。

在处于医业生涯最困难的学习阶段作最后挣扎时，就在急症室这个压力最集中的场所，邓特收到妻子提出正式离婚的法庭文件。这就使他陷入完全的绝望中，几乎是胸有成竹地作出了「与汝偕亡」的致命性决定，因而能周全冷静地交班后离去。一回到家中立即拔枪，射杀妻子后同归于尽。

有人在分析这种「谋杀─自杀」的惨案时指出，其中90%发生在有亲密关系的人之间。就涉案的夫妻或同居伴侣而言，出手的往往是年龄较大的丈夫。精神科大师Karl Menninger氏(1893-1990)指出，谋杀─自杀者与单纯谋杀犯的心理机制完全不同。前者多见于忧郁症。其潜意识中隐藏著同一个被压抑的「火苗」。当它爆发时，两种暴力行为都可以发生，或同时同地或一先一后，而且也是可以相互交换的(interchangeable)。邓特的情况显然是两者同时发生。

从以上肤浅的分析中，可以看出，邓特的悲剧显然是以离婚通知书为导火线。其中对医生自杀所作的每一个层面的分析，都把他推到自杀诸多危险因素中的最高点。他终于走到这一步，使人并不感到意外。他已不幸陷入那「沉默的一群」。

外籍生学医语言最困难 

笔者于1980年，以50开外的迟暮之年，只身来到美国。由于第一年有幸通过医疗执照考试，得以在1981年夏季在洛杉矶加大教学医院开始作第一年实习医生。与美国本国医学毕业生在同一要求下，并肩学习和工作。和他们相比，笔者所面临的困难和压力，少说也在两倍以上。

且不说离乡背井，举目无亲；也不再提住院医生的工作量大和责任奇重，最大的困难在于语言文字的隔阂。笔者1940年代在中国大陆进医学院前，曾在美国人办的中学就读；在医学院头两年所用的课本是英文的，以后在工作中仍然常常阅读英文医学文献。来美前后参加多种的英文考试，都顺利通过。但是，在急症室值班应诊时，必须在有限的时间内，完成一个病例，在语文方面的弱点开始显现。与原先在大陆时所学所用的教科书英语相比，了解病情中所听到和看到的俚语、土语、帮派语，尤其医护人员潦草而简缩的手写记录，成为拦路虎或难解的天书，导致工作效率低下，举步为艰。这时思想上的压力是笔者出生以来没有遭遇过的。

即令是正式的英文，也有被难倒的时候。在第一年开始初期，笔者即遭遇到由此引起的一次巨大的精神危机，30年后的今天回想起来，仍然历历在目。某日深夜，一个割腕自杀的女病人由救护车送来急症室，出血甚多，外科处理包扎后转到精神科，由笔者接诊，决定用镇静剂后留精神科观察室观察。次晨向查房的主治医师报告病案时，说明这个年青的亚裔未婚女子，精神刺激的主要来源是与已婚的白人上司发生婚外情，受到全家人的一致排拒和斥责，却又难以自拔转弯，终于采此下策。查房时，各级的精神科住院医师、护士和见习的各式进修人员十来个人都在场。笔者在报告病案时，想必是从患者家人的立场，对患者的行为有所批评。主治医生听完后问道：「Dr. Liu ，你能不能对病人抱持empathetic的态度作出进一步处理？」笔者当时把这个字和sympathetic当成同义词(同情的意思)，心想我怎么能同情一个未婚女子破坏他人家庭的浪荡丑行呢？因而回答说：「我愿意帮助病人，但要我同情(sympathetic)她却很难。」

主治医生随之而来的一大段说词，使笔者震惊。原来empathetic与sympathetic的含义并不完全相同。他说：「你对病人可以不必sympathetic，但要empathetic。你可以试图把你的脚穿上病人的鞋子，看是甚么感觉。这样你才能对病人设身处地，思考出最好的治疗方案。」接著，他谈到医生对病人的文化价值观，不应当按自己的观念加以评鉴，而是从病人的实际情况出发，以对病人好处最大的原则进行处理。他再接下来的一段话，使已经百倍尴尬的笔者羞愧不已，无地自容。

他说：「Dr. Liu，我知道你不喜欢这个病人的生活作风。这是你的文化价值观所造成的。你不必改变，这是你的权利。为了帮助这个病人，你觉得可以不从自己的价值观出发，对她empathize（设身处地）给予治疗吗？如果不能，你可以和另外一个住院医生交换一个病人。」笔者仍然处于「休克」之下，来不及反应，就听到主治医生提出了他的方案。「这样吧。我们请一个四年级的住院医生，协助你一起共管这个病人。在治疗中，你也可以贡献你的经验。」这时笔者虽然深感羞愧和难堪，但是知道这是从东方精神病学转轨到西方精神病学的一个关卡和机会，因而立即表示同意，「我喜欢这个方案，因为可以更好地学习新的东西」。事情就这样定了下来。

这显然是为了下台而不得不接招，可是笔者仍然深感自尊心在很多人面前受到很大的打击。在原本就已经低落的情绪中，像是再掉进了一个黑洞。今后在医院难以做人，还能做下去吗？这时笔者记起参加住院医生培训班之前，听到有人对笔者年龄已过半百，能否胜任严格而辛苦的训练，表示疑问。据说，若干年前，一位来自德国的住院医生，年龄54，在急症室上班时，心脏病突发而猝死。另一位39岁的住院医生，来自印度，由于压力过大，以致精神崩溃，产生顽固的钟情妄想而中止学习。

令人庆幸的是，笔者选择了一条正确的道路。

经一天无比的烦恼后，在第三天，向同一科室的华裔林医师，约时间长谈，倾吐晦气，并请教应对之道。林医师为人友善，来自台湾，年纪虽然比笔者小一截，但是先五、六年在美国完成住院医生培训，在门诊处看病兼科研，业务上算是长者。他听完笔者的诉述后，诚恳地解释说，「在美国，对于换病人的事并没有感到羞愧的必要，因为任何医生如果感到与所经手的病人有人格架构不协调的情况(Personality Clash)，是允许也应当换人处理的」。他的开导让笔者有如回到风和日丽的春天，令人感激，至今难忘。

读完「手术刀与灵魂」一书，在报上看到华裔医生王立山4月26日在纽约(应是康州)枪杀同事的悲剧，邓特的形象不禁立刻在脑际，从书中提到的诸多人物中，横空而出，作出许多联想。王立山由于人际关系困难，被开革似乎也是在住院医生培训的末期。事发之前，人们即已看出他有诸多的家庭问题，例如父亲患肺癌，妻子患乳癌，工作时心绪不宁。令人震惊的是，他的车上除有一千发子弹外，还有另外两个结怨医生的住址路线图。警方难怪要问，如果不被及时逮捕，他下一步是否还企图杀死那两个人？被捕后，他向警方承认有自杀思想。人们可以再进一步问，向三个医生报仇的计画如果得逞，他会不会举枪自尽？按本文以上的分析，这个问题，并非不存在。