你相信“肾开窍于耳”吗？

   读　野木耳的　“推荐阅读：中西医融合是新医学思想的主旋律”一文后，有所思索，特将过去写的一篇文献综述，摘录如下，供有兴趣者，发表议论。

                中医“肾开窍于耳”，现代医学的证据

      《素问。阴阳应象大论》曰：“肾主耳”。《灵枢。脉度》曰：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音”。古代医集中，多次阐明“肾”与耳的联系。

如果有人说：肺开窍于鼻，大概不会有疑问。如说：“肾开窍于耳”，你会说，这俩者，有点风马牛不相及。其实，中医“肾”,并非单指西医的“肾脏”，它泛指生长，发育，生殖，内分泌及体液代谢等许多方面，其中“肾”与耳之间的联系十分密切。

中医“肾”与耳相关的这一现象，长期以来处于“知其然而不知其所以然”的状态。现代医学的发展，已经找到了一些证据，兹综述如下。

      １。肾脏与内耳在形态结构和生理功能上的相似性

      肾脏通过泌尿以排泄代谢产物及进入体内的异物和过剩的物质，以维持机体的水盐平衡，从而维持机体内环境的相对稳定。肾脏近球小管是对超滤液中营养物质及水盐等重吸收的主要部位。  肾脏近球小管重吸收的原动力是位于管周膜上的Na+泵及管周毛细血管中的血浆胶体渗透压。显微结构发现 :肾脏近球小管细胞的管腔膜上有大量的微绒毛，形成刷状缘，使管腔膜面积大为增加 。近球小管细胞的管周膜也形成很多皱折和突起，使面积大为扩展。

      而内耳的血管纹是耳蜗代谢最旺盛之处。内耳血管纹是富含血管网的多层上皮，参与内淋巴的形成及特殊离子成分的维持。血管纹由边缘细胞，中间细胞和基底细胞加上众多的血管组成。其中，边缘细胞位于血管纹的腔侧面，构成血管纹的主要结构，直接与内淋巴液相接触。根据扫描电镜观察，大多数成熟的边缘细胞表面有许多微绒毛及凹凸不平的沟槽，这些形态学特征表明，该细胞有活跃的胞饮排活动。透射电镜可见到紧密连接，缝隙连接，桥粒等典型的上皮连接形式，胞核呈球形或近似椭圆形，有高电子密度的胞浆，胞浆内有均匀分布的游离的核糖体，有高尔基体与成簇相互连接的囊泡，大量的线粒体位于边缘细胞基部皱折内，提示该处有活跃的代谢功能 。根据对血管纹组织的病理、形态及生理学的研究认为，与水盐离子转运关系最为密切的则是边缘细胞。

       由此，可推测，肾脏近球小管细胞的管腔膜和管周膜，和内耳血管纹，特别是边缘细胞。可能是“肾开窍于耳”的形态结构的基础。

      ２。肾脏与内耳在酶含量与分布上的相似性

      肾小管管周膜上的Na+ K+ --ATP酶负责对Na+ 及K+ 的转运，该酶通过催化ATP分解供能，不断将细胞内Na+ 转运入组织间液，维持胞内Na+ 浓度低于小管液，促进小管液中Na+ 的重吸收；同时将组织液K+ 主动转运入胞。这种主动转运可能还有H+ 泵,Ca++ 泵等，以共同完成对离子的调节 。

      耳蜗内淋巴的生成部位是血管纹，根据对边缘细胞功能的研究证明 ，在血管纹边缘细胞基底侧也有丰富的Na+ K+ --ATP酶，在维持耳蜗内淋巴的成份中具有重要的作用，使内淋巴保持着高K+低Na+ 的状态，是耳蜗内电位生成的动力。

其次，肾脏近球小管，远球小管及集合管均可分泌H+ 。这些部分的小管细胞中有丰富的碳酸酐酶，可催化 CO2 ＋ H2 O--H+ ＋HCO3 -  反应。故 H+ 的分泌常与 HCO3 - 的重吸收耦联 ,在维持酸碱平衡方面起重要作用。有研究证明 , 碳酸酐酶广泛存在于内耳血管纹，毛细胞，螺旋神经节细胞中，亦存在于内淋巴管及内淋巴囊，参于内淋巴离子和液体调节，参于内淋巴的形成，参于水和电解质运转，清除组织中的CO2 。

      ３。肾毒性与耳毒性的相似性

     氨基糖甙类抗生素的耳毒性，已为人们所熟知。如笔者的庆大霉素动物实验结果表明：庆大霉素中毒豚鼠的肾曲管上皮混浊肿胀，重者集合管有中等或多量蛋白渗出；同时，内耳毛细胞明显受损，听功能减退，提示内耳与肾同为受害组织，且肾中毒后，使药物排除缓慢，更易蓄集在耳内，可能进一步加重耳中毒。有资料表明:作为一种肽激素－－催产素，对肾小管有直接作用，具有调节机体水，盐代谢的作用，使细胞内液和细胞外液的更新率加快，降低氨基糖甙类抗生素在体内的浓度，从而使耳毒性作用减弱；也有可能是催产素直接通过改善血管纹的功能而发挥治疗作用。

      ４。肾与耳对某些药物，生物活性物质反应的相似性

     1.利尿剂    如速尿，利尿酸等，其主要作用部位在髓袢升枝粗段腔侧细胞膜，能抑制其重吸收功能，加速水分排出，达到利尿作用。此等利尿剂静脉注射数分钟后，内淋巴钠含量升高，钾含量降低，蜗内电位和微音电位相应减弱。动物实验证明，血管纹的细胞间隙扩大，中间细胞皱缩。这种影响是由于利尿剂抑制了内耳血管纹细胞中三磷酸腺苷酶的钠钾离子泵作用所致。

2.醛固酮    由肾上腺皮质分泌，其作用主要为促进集合管和远球小管重吸收Na+ 和排泄 K+ ；同时也促进水及HCO3 - 的重吸收和H+ 的分泌，是体内调节肾脏及肾外组织中电解质代谢和细胞离子主动转运效力最强的激素 。

上海中医学院曾兆麟教授所主持的动物实验证明，利尿酸能使短声引起的内耳微音电位和动作电位指标减弱，如事先注射醛固酮后，利尿酸对上述两种电位的抑制作用明显减弱；而在给于安体舒通（醛固酮竞争性受体拮抗剂）的豚鼠中，利尿酸的抑制作用则大大加强。这种结果说明醛固酮对内耳功能具有促进作用，可能是由于醛固酮增强内耳组织中ATP酶的活动和促进细胞氧化过程的结果 。曾兆麟教授运用现代科学方法，探讨了中医“肾”与耳的关系，在国内第一次提出了把醛固酮作为联系中医“肾”与耳之间一种物质的看法，为中医的“肾”主耳，肾虚则耳聋耳鸣等理论提供了一些客观证据，是一项很有意义的工作。

    3.心钠素 它的主要作用是抑制远球小管和集合管Na+ K+ --ATP酶活性，产生利Na+ 、利尿效应。当血量扩张和摄钠多时，均可刺激心钠素释放，对维持水电平衡有重要作用 。近期动物实验 ，发现豚鼠耳蜗血管纹的游离缘也有明显的心钠素-IR阳性产物，提示血管纹可能具有分泌心钠素的功能，有力地支持心钠素也参于耳蜗血流的自身调节。

    4.甲状腺素  可增加肾Na+ K+ -－ATP酶的数目和活性，刺激Na+-HPO2-同向转运体及激活K+ 通道,能促进Na+ ，HPO4 ++ 重吸收和K+ 的排泄。实验证明,甲状腺素有对抗卡那霉素耳毒性作用，与甲状腺素使Na+ K+ －－ATP酶活性增高，ATP分解加速，ADP增多，反馈性促进细胞有氧代谢，密切相关。

    5.多聚天门冬氨酸（PAA） 有资料表明，庆大霉素是多胺化，具有强烈阳离子的亲水性分子，能与带负电荷的磷脂结合，减低了溶酶体的磷脂酶的活性，出现磷脂沉积病态，这是庆大霉素中毒的关键。PAA能抑制庆大霉素与肾小管刷状缘的结合，从而防止了肾中毒的发生。其次，PAA在适合的溶酶体内，能保持其稳定性，它与多价阳离子庆大霉素的亲和力强于庆大霉素与磷脂的亲合力，当PAA充足时，就可以从磷脂中置换出庆大霉素，解除了庆大霉素对磷脂酶活性的抑制作用，防止磷脂沉积病态的发生，起到了对内耳的保护作用。

6.铁元素  铁是人体内含量最多的微量元素。各种含铁酶或以铁为辅因子的酶控制着体内重要的氧化还原，水解和能量代谢过程， 故铁与组织呼吸，氧化磷酸化，嘌啉代谢，胶原合成，神经介质的合成与分解都有密切联系。组化测定，耳蜗血管纹，内、外毛细胞，螺旋神经节细胞等处，细胞色素氧化酶，过氧化物酶和琥珀酸脱氢酶等含铁酶类活性极强，提示内耳对铁缺乏可能很敏感。

上海孙爱华等运用现代听觉电生理，酶组织化学，血液生化等生物医学技术，在动物上证明了缺铁可导致肾虚症，动物内耳膜性成分的铁含量，生理功能，组化反应以及形态学均有明显改变，特别是发现耳蜗血管纹萎缩为其主要特征。孙爱华等，在国内第一个提出：“铁是中医肾与内耳功能联系的生化物质基础之一”这一论点，认为中医“肾”主要通过血管纹途径影响耳蜗含铁酶活性，参与内耳毛细胞呼吸及生物氧化过程，从而实现其对耳蜗功能的制导作用；并提出临床上应重视血清铁含量测定，作为判断肾虚见证的客观指标之一。该研究还通过临床实践，查明感音神经性耳聋肾虚见症者血清铁平均含量显著低于无肾虚见症者及听力正常人，且与听力损害程度相关。并提出耳蜗急性铁代谢障碍是突聋的直接或间接病因之一 。重用含铁的磁石，辅以西药，可获得较好疗效，为治疗肾虚型感音神经性耳聋开辟了新的途径。

      ５、从临床上观察“肾”与耳的相关

临床上见到先天性肾功能障碍病人常伴有先天性耳聋 ；晚期肾功能不全患者也常伴有听力下降 。前已言及，抑制肾功能的利尿剂，同时可使人和动物耳聋并对内耳生物电产生明显的抑制作用；而对内耳有毒性的抗生素，如新霉素、卡那霉素、双氢链霉素、庆大霉素等，对肾脏亦表现出毒性作用。临床研究表明，肾阴虚与肾阳虚病人的尿中，糖皮质激素的排出量发生改变。肾虚病人的听力多有下降。中医药学采用补肾方法，可治疗耳聋。

根据以上多方面的分析，可见古人通过经验与实践早已发现“肾”与耳的关联，用“肾开窍于耳”这一简略说法，说明中医“肾”与耳确实存在的密切、内在联系。只是“知其然而不知其所以然”。

现代医学能为其发现作出铨释：醛固酮及铁元素可能是两者联系的生化物质基础；介于“肾”和“耳”之间的联系物质，并不简单，醛固酮与铁元素，仅是其中突出的代表物质。上述一些其它生物活性物质都从不同侧面介入其中。

我们应当对这种联系作进一步研究与发掘，使中医科学化，促进“中西融合”，以期对一直困扰着耳科临床的难题：感音神经性耳聋的预防和治疗，作出应有的努力。为病人服务，解决病困，是中西医融合目的的最终目标！