美国世纪决战的时候到了

3月21日，在美国首都华盛顿国会山，美国国会众议院投票通过医改法案，完成众议院医改立法“两步走”中的第一步。

美国政府今后10年将投入9400亿美元，把3200万人纳入医保体系。将覆盖率从85％提升至95％，接近全民医保。其中，数以百万计居民将入列医疗补助项目资助对象。对那些数以百万计无法从工作单位获得医保的人，联邦政府将提供减税，以帮助他们购买保险。

这份法案将在10年内耗资9400亿美元，它在生效后的第一个10年内有望使美国政府预算赤字减少大约1380亿美元，在第二个10年内减少约1．2万亿美元。

可最近我们贝壳村里的文章，对此很多都是持负面态度，感到有必要澄清一下奥巴马健改的实情。

一、美国医疗保障体系概况

　　美国现有医疗保障体系是由私人和政府共同建立起来的一种混合模式，保险公司提供的商业医疗保险和政府建立的公共保障体系是美国人获得医疗保障的基本来源。

　　（一）主要构成

　　广义的医疗保险，一般包括任何帮助人们支付医疗费用的项目，包括商业保险、社会保险或者由政府建立的非保险手段的社会福利项目。

　　美国统计局2007年数据显示，67.9%的美国人通过商业保险公司获得医疗保障，27.8%通过政府获得医疗保障，另外还有约15.3%（约4568万）的美国人没有任何医疗保障。在拥有商业医疗保险的人中，60%通过雇主以团体保险形式购买，仅有9%由个人直接购买。

　　（二）公共医疗保障体系

　　政府提供的公共医疗保障体系主要服务特定人群，如老年人、残疾人、儿童和部分低收入者。此外，联邦法律还规定，急诊病人无论是否有支付能力，医院必须给予救治。

　　公共医疗保障中，最主要的两个项目是“联邦医疗保险（Medicare）”和“联邦医疗补助”（Medicaid）。联邦医疗保险（Medicare）是一种社会保险，专为65岁以上美国公民和永久居民提供医疗保障，覆盖了美国13.8%的人口。联邦医疗补助（Medicaid）则是一种专为某些类别的低收入人群提供的非保险手段的医疗福利，包括儿童，孕妇和残疾人等，覆盖了美国13.2%的人口。其他社会医疗保障还有专为不符合Medicaid的低收入儿童提供健康保险的联邦儿童健康保险项目（State Children's Health Insurance Program，简称SCHIP），为联邦雇员提供的各类健康保障项目、以及为现役和退伍军人提供的医疗保障等。

　　（三）商业医疗保障体系

　　商业医疗保障体系是绝大多数普通美国人获得医疗保障的来源，相对于公共医疗保障体系，私营的商业医疗保障体系在现有美国医疗保障体系中有着更重要的地位。根据Medicare和Medicaid服务中心的数据，几乎100%的美国大企业都为雇员购买商业医疗保险。一般情况下，雇主支付大部分保费。2008年雇员平均支付单人医疗保险保费的16%、家庭医疗保险保费的27%，这个比例自1999年以来一直很稳定。雇主提供的医疗保险福利可以享受税收优惠。近年来，雇主支付医疗保险成本在不断上升，家庭医疗保险的保费自2001年以来涨幅高达78%，而同期工资的增长仅为19%。2008年包括雇主和雇员合计支付的平均保费是：单人保险4704美元，家庭保险12680美元。

　　个人医疗保险产品和团体医疗保险大致相同，但是个人保险市场上自负额和共同支付额都较高。重大疾病保险是个人最经常购买的医疗保险。个人保险市场上，个人支付所有的保费。个体经营户购买医疗保险可以享受税前扣除，但是绝大多数个人保险市场的消费者无法得到税收优惠。

二、美国的医疗改革

　　（一）医疗改革的背景

　　美国每年医疗开销高达2.2万亿美元，平均每人8千美元，2007年医疗开支占GDP的比例高达16.2%，是世界上最昂贵的医疗体系。尽管医疗成本以惊人的速度持续增长，但人们健康状况却落后于许多发达国家。美国也是世界上唯一没有实现全民医保的发达国家，医疗债务是导致美国家庭破产的主要原因。

　　从西奥多•罗斯福以来，数届美国总统都信誓旦旦要实现全民医保，但均以失败告终。其中，只有1965年7月约翰逊总统签署的Medicare立法，以及1985年《联邦雇员退休收入保障法案》（Employee Retirement Income Security Act）算是小小的成功。

　　2008年大选中，奥巴马主张建立一个覆盖全民的医疗保障体系，这也是他最重要的竞选承诺之一。

　　（二）改革方案的主要内容

全美医疗保险交换系统：
个人和家庭收入在133%到400%的贫困线之间，其无保险及自雇者将能够通过国家健康保险交易购买保险与补贴，

为小企业创造健康保险交易以利其购买保险 - 2014年生效。
100%- 400%联邦贫困水平个人和家庭，符合健康保险交易的，想要购买的自己的健康保险，有资格享受补贴。他们不能同时享有医疗保险，医疗补助，不能由雇主支付。合资格人士会收到PREMIUM CRIDIT,并保证其保费自付的上限。

联邦贫穷家庭四口之家的标准是22050美元。

支付计划：
医疗保险工薪税的投资收入 - 在2012年开始，医疗保险工资税将扩大到包括非工资收入。这将是对投资作出个人超过每年$ 250,000（$ 200,000家庭收入的3.8%）。
消费税 - 在2018年开始，保险公司将支付所谓的“凯迪拉克”高端保险计划40%消费税，“凯迪拉克”高端保险计划指总值超过10 200美元个人保险，或总值超过27500美元家庭保险。牙科和视力除外。

晒黑税 - 百分之十室内晒黑的服务消费税。

联邦医疗保险
到2020年，医疗处方药物“甜甜圈洞”计划将取消。受影响的老年人，到2010年将获得250美元的回扣。

2011年开始，在老年人的差距将收到一份关于品牌药的百分之五十的折扣。该法案还包括用于在未来10年内削减医疗保险5000亿美元。

联邦医疗补助：
扩大MEDICAID医疗补助至133%联邦贫困水平的家庭。
2014年开始，要求各州扩大MEDICAID医疗至没有孩子的成年人。
联邦政府支付新合资格的人士全部费用至2016年。

保险改革：
通过6个月后，保险公司再也不能拒绝先前有病的儿童。
2014年起，保险公司不能拒绝先前有病的任何人。
保险公司必须让26岁及26岁以下的孩子留在父母的保险计划中。

个人义务：
在2014年，每个人都必须购买医疗保险，否则将面临每年罚款695美元。低收入的人有一些例外。

雇主义务：
超过50名雇员必须提供医疗保险或支付每人2000美元的罚款。

移民：
非法入境者将不得购买全美医疗保险交换系统 - 即使他们完全用自己的钱支付。

总结

　　奥巴马规划的医疗改革旨在“降低医疗成本，确保所有的人都享有可以获得的，负担得起的医疗保障。”，奥巴马提出了三项主张：

　　主张一：降低成本。措施包括：

（1）采取先进的医疗信息技术系统；

（2）确保病人获得最好的治疗，包括预防保健和慢性病护理服务；

（3）改革市场结构，促进竞争，为雇主提供应对突发和重大疾病的联邦再保险，免于其无力支付灾难性疾病医疗费用，或者遭到商业保险公司拒保。

　　主张二：为所有人提供支付得起并能够享有的医疗保障。

（1）确保所有医疗保障计划的获取资格。无论投保人目前和以往的健康状况如何，保险公司都应按照公正且稳定的费率为其提供全面医疗保障；

（2）建立一个全美医疗保险交换系统（National Health Insurance Exchange），帮助美国人和企业购买商业医疗保险。在这个系统中既有目前的私营保险公司，也将建立一个公立保险保障计划。通过这个系统，任何一个美国人都能够获得新的公立医疗保险保障或者经许可的私人保险公司提供的保障。

（3）向无力负担保费的家庭提供新的税前扣除，鼓励小企业为雇员提供健康保险，给予他们税收抵免，最高可覆盖保险费的50%。

（4）要求大企业为一定比例的员工提供医疗保障，或向医疗保障体系缴纳一笔最低费用。有些模式被称作“提供保障或缴费”（Pay or Play），即企业要么按照既定的标准为员工提供医疗保障；要么缴纳一定的费用给政府基金，以帮助更多的美国人获得医疗保障。

（5）为所有儿童提供医疗保障。

（6）扩大Medicaid和联邦儿童健康保险计划的保障人群范围。

（7）允许各州的医疗改革具有一定灵活性。

　　主张三：促进和加强预防保健性的公共医疗。强调个人、家庭、学校、雇主以及医疗卫生服务部门、联邦和州政府要负起责任并密切合作，共同创造条件，允许和鼓励美国人采取更加健康的生活方式。

　　三、医疗改革前途难卜

　　美国历次医疗改革失败的主要原因有两点：一是意识形态，二是利益集团。在意识形态领域，出于特定的政治和文化原因，美国对“社会主义”有着神经质一般的恐惧。扎根于很多美国人心中的价值取向使得他们担心，如果让政府掌握医疗，美国就会从“自由世界”变成社会主义。比意识形态的作用更大、更现实的是利益集团。对历次改革反对最有力的利益集团是保险公司、药品企业和医生协会。1993年克林顿医疗改革就是被保险业游说团体扼杀掉，其方案中提出建立由政府运营的医疗保障体系对保险业来说是致命的打击。