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美国AHA/ACC本月发布的高血压指南
美国心脏协会(AHA)和美国心脏学院(ACC)本月发布了它们的高血压指南, 将高血压定义为：收缩压≥130毫米汞柱，或舒张压≥80毫米汞柱(130/80)。而美国高血压全国委员会(JNC) 自2003年以来把高血压定义为收缩压≥140毫米汞柱, 舒张压≥90毫米汞柱 (140/90). 因此这个指南将使美国高血压患者的比例从32％上升到46％. 也将使高血压超过肥胖成为美国人的第一大病症.
按照指南制定者的解释, 这是希望那些血压偏高的人去重视控制高血压, 而按照130/80准才被诊断为高血压的患者主要应该通过运动和饮食等健康的生活方式来控制血压. 只有那些伴有慢性肾脏疾病和心血管病变等严重疾病的人, 才需要在收缩压达到130毫米汞柱时就进行治疗. 但是既然定为高血压病了, 那肯定有人去寻医问药. 问题是这个标准的一般患者该不该服药治疗.
除了癌症, 在现代导致人类死亡的重大疾病中, 主要是由于体内的必需物质过多而引起的, 这就是高血压, 高血脂, 高血糖和高腹脂. 例如高血压, 流行病学数据早就表明收缩压高于120毫米汞柱后心脑血管病变的风险会随血压的增高而加大, 尽管改善生活方式来减压好处多多, 但并非人人马到成功. 然而正如国人常说的, 是药三分毒. 使用药物减压有利有弊. 因此使用药物减压的血压阈值成了医学界经常探讨和争辩的重要问题.
其实美国高血压全国委员会(JNC)的高血压指南早期也建议在较低的阈值(125/75毫米汞柱 )时就治疗伴有肾功能不全的高血压. 但是它自2003以来一直建议把140 / 90毫米汞柱 作为一般人群开始使用药物治疗的阈值. 到了2014年, 在综合分析了已经发表的文献后, 该委员会建议对于60岁以上的老人应该在150/90毫米汞柱或更高时才开始药物治疗.
这一次AHA/ACC不但建议把药物治疗老人高血压的阈值降低而且把高血压的定义降到≥130 / 80毫米汞柱, 很多作者已经指出其原因之一是2015年医学名刊新英格兰医学期刊(NEJM) 发表了一篇对收缩压≥130毫米汞柱的9千多50岁以上的患者的随机对照临床试验(SPIRINT). http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511939#t=article 该研究使用药物把这些病人的收缩压分别控制在130-139 (标准治疗组)和120-129 (试验组) , 结果显示后者比前者少了25%的严重心血管病变(心肌梗塞, 非心梗的急性冠状动脉综合征, 中风, 急性心力衰竭或死于心血管疾病)的风险.
不过本月名刊美国医学杂志(JAMA)的内科学子刊也发表了一篇综合了74个临床试验和30万患者的荟萃分析https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2663255 , 这些病人的平均年龄为63.6岁。结果显示, 在病人的收缩压为160毫米汞柱或更高时, 实施药物治疗后减少了患者的死亡风险和明显减少了严重心血管病变的风险. 在收缩压为140～159毫米汞柱时, 药物治疗后也可降低死亡和严重心血管病变的风险. 但是对于收缩压低于140毫米汞柱的患者, 药物治疗后在统计学上检测不出是否减少了死亡风险或严重心血管病变的风险.
而在今年3月, 另一医学名刊内科学年鉴(Annual of Internal Medicine)发表了美国内科医师协会和美国家庭医师学会共同发布的60岁以上的老年人高血压的用药指南http://annals.org/aim/fullarticle/2598413/pharmacologic-treatment-hypertension-adults-aged-60-years-older-higher-versus , 该两学会并没有把SPRINT的结果奉为圭臬, 它们强烈推荐对收缩压≥150毫米汞柱的高血压患者应该实施药物治疗. 同时弱弱地推荐: 如果高血压患者有中风史或其它心血管疾病的危险因子的话, 收缩压为140-149毫米汞柱时 亦可进行药物治疗.
因为SPRINT的结果和其他临床试验的结果有所不同, 以及它并非双盲试验 (研究人员和患者自身都知道是试验组还是对照组的,.尽管结果的评判者并不知道), 所以不能排除试验中没有安慰剂效应. 虽然双盲试验在伦理上的要求更高, 某些研究也表明安慰剂效应主要存在于主观症状如疼痛等, 对某些客观指标影响不大. 但是科学家早已观察到, 精神压力能影响心脏病发作, 心情抑郁与冠心病之间有着较强的相关性. 因此最好是使用双盲试验来验证SPRINT的结果. 其次, 在SPRINT, 研究者对参与者比日常生活中的医生对高血压患者有着更为密切的教育和关注, 尤其是开始的头三个月. 这必然会减少药物副作用造成的伤害程度. 鉴于试验组中的严重不良反应例如低血压,晕厥, 电解质异常, 以及急性肾脏损伤或衰竭都比对照组明显增加了, 或许较好地控制副作用所造成的损害对该结果起了一定的作用. 如果真是这样, 由于高血压患者人口众多, 在真实生活中也可通过患者群体的互动和加强病人和医生在互联网上的合作来减少药物副作用所造成的伤害, 从而达到类似SPRINT的效果. 最后, 确实需要一个专门研究治疗收缩压为130-139毫米汞柱的各类患者的大型临床试验. 总而言之, 使用药物来治疗收缩压130-139毫米汞柱的各类患者的利弊仍然有很多的问题需要探讨和回答.