为什么糖化血红蛋白高于6.5%定为糖尿病但美国医师学会的控糖目标是7-8%

作者:yunmu  于 2019-3-27 05:46 发表于 最热闹的华人社交网络--贝壳村

通用分类:健康生活

为什么糖化血红蛋白高于6.5%定为糖尿病但美国医师学会的控糖目标是7-8%

糖化血红蛋白(Hemoglobin A1c,缩写为HbA1c)是血液红细胞中的血红蛋白与葡萄糖结合的产物,它的比例与2-3个月的平均血糖水平呈正比。尽管人类测量血糖和诊断糖尿病由来以久,但是发现糖化血红蛋白和血糖的关系也是60年的事情。 1958年,Huisman等首次将糖化血红蛋白从血红蛋白中分离出来。1976年,Cerami等提出用糖化血红蛋白来代表平均血糖。

目前美国糖尿病协会(ADA) 糖化血红蛋白高于6.5% 作为诊断糖尿病的标准。因为血糖检测无论是空腹血糖还是餐后血糖,只代表检查时的血糖浓度,人的血糖水平以戒食12小时后的血糖最低,但是一天内因进食可有40%-60%波动。而糖化血红蛋白代表了2-3个月的平均血糖水平。并且糖化血红蛋白检查没有什么先决条件,无需空腹,不易受偶然的高糖食物,精神压力或短期疾病的影响。因此现在已经成为血糖控制的金标准。糖化血红蛋白检查的缺点是价格略高。同时不易检测出低血糖或血糖的波动性。

去年美国医师学会(American College of Physicians, ACP通过其主刊 Annals of Internal Medicine发表临床指南建议大部分患者的控糖目标放宽到糖化血红蛋白7% -8% (等值于平均血糖154-183 mg/dl or 8.4- 10.2 mmol/L) 之间就可以了,没有必要一定要控制在6.5% (140 mg/dl or 7.8 mmol/L) 或以下。 

和空腹血糖及两小时餐后血糖一样, 糖化血红蛋白还能有效预测大血管并发症及微血管并发症的风险。研究表明,当糖化血红蛋白>6%后,其值越高,人类发生大血管病变或微血管病变的风险就会越高。那为什么美国医师学会(ACP)建议大部分患者的控糖目标放宽到糖化血红蛋白7% -8% 之间呢。

 “ACP’s analysis of the evidence behind existing guidelines found that treatment with drugs to targets of 7 percent or less compared to targets of about 8 percent did not reduce deaths or macrovascular complications such as heart attack or stroke but did result in substantial harms,” said Dr. Jack Ende, president, ACP. “The evidence shows that for most people with type 2 diabetes, achieving an A1C between 7 percent and 8 percent will best balance long-term benefits with harms such as low blood sugar, medication burden, and costs. 美国医师学会会长Jack Ende指出“美国医师学会对现有的证据进行分析后发现,药物治疗达到糖化血红蛋白低于7%并不比约为8%减少死亡或心脏病发作或中风等大血管并发症,但确实会造成严重的伤害。证据表明,对于大多数患有2型糖尿病的人来说,在7%到8%之间的糖化血红蛋白将能够最好地平衡长期的效益与低血糖的危害以及药物负担和成本等。”

2019, 美国糖尿病协会(ADA)在它的的主刊Diabetes Care上发表了临床指南,它的建议是大部分糖尿病患者努力控制在略低于糖化血红蛋白7.0% (等值于平均血糖154 mg/dl) ; 如果有严重的低血糖历史,控制在低于糖化血红蛋白8.0% (等值于平均血糖183 mg/dl); 但是对于没有低血糖的轻度患者,也可以控制在低于6.5% (等值于平均血糖140 mg/dl)。 美国糖尿病协会(ADA)和美国医师学会(ACP)的指南似乎有些不同,但是出发点都是避免或减少低血糖的发生。这是因为低血糖造成的损害超过了降低糖化血红蛋白所获得的益处。

其实,尽管人类对高血糖危害的认识由来以久,但是长期以来关于低血糖的对生命的危害认识不足。2000年,Ming Wei  和他的团队首次在期刊CIRCULATION报道了低血糖会增加心血管疾病死亡和全因死亡的风险。从血糖低于70mg/dl开始,血糖越低,风险越高。这个结果是基于一个医院前瞻性非随机收集到的患者数据和一个医学院前瞻性对美国一大城市随机选择收集到的数据中分析出来的。

多年以来,理论上认为强化降减血糖应当更好地预防糖尿病血管并发症和降低死亡率,发现低血糖会增加死亡率无疑会警醒这种疗法的极限.  临床研究人员从2004年开展了一个大样本多中心随机双盲试验(ACCORD Trial), 该试验有1万名中位糖化血红蛋白为8.1%的患者参加, 以检查强化降低糖化血红蛋白至6%的疗效(实验组)是否比不使用强化治疗(维持糖化血红蛋白处于7%7.9%之间) 的疗法(对照组)更好. 研究计划要进行5.6年,到2009年获得初步结果。

或许有人会问,为什么该临床试验直接就上了第三期的大样本试验,而没有经过通常的第一期小样本的安全性评价和第二期中等样本的初步治疗作用评价。这是因为强化降减血糖到糖化血红蛋白6%以下是当时糖尿病治疗的选择之一,已经被应用到临床实践多年了,因此在伦理上可以直接进入第三期。同在2000s. 还有一个生活方式或二甲双胍是否可以可以预防2型糖尿病 (DPP Trial) 的临床试验, 也是直接就进入了临床试验第三期的大样本随机试验。  

研究人员原本来期待即使有低血糖的副作用, 强化降低血糖也会大大降低高血糖所引起的血管并发症和死亡率, 因此平衡得失后还会是利大于弊. 但是随着试验的进展, 实验组的低血糖症大大多于对照组,心血管病死亡率和全因死亡率也超过了对照组, 这种死亡率的增加和低血糖是相关的。由于两组间死亡率的差别超过了试验以前定下的统计学上的意义, 从医学伦理出发, 医生们赶紧在半途中断了该研究. 并把结果于2008年在著名的医学期刊NEJM中迅速发表了

后来低血糖成为多国不同研究人员的研究热点,医学研究人员把过去做过的临床研究的结果加以分析,以及进行了一些尔后的研究,结果是低血糖会明显地增加心血管疾病的死亡率以及全因死亡率。因此,美国糖尿病协会(ADA)在数年前就修改临床指南要求在治疗糖尿病控制血糖时要注意避免出现低血糖的现象。

中国学者在一篇综述后写道:“低血糖第一次被公众所了解是在2005年,美国糖尿病协会工作组的一份名为 低血糖症在糖尿病中的定义和报告2009年内分泌学会临床实践指南发表 ‘成人低血糖的诊断和治疗指出临床医生应该参与糖尿病患者的低血糖管理;20134月,美国糖尿病学会(ADA)和美国内分泌学会(ENDO)共同发布关于低血糖和糖尿病的相关报告“ (参见林茂伟& 余丹,2013) 。在2019,美国糖尿病学会建议葡萄糖(15-20g)是有意识个体血糖开始低于70 mg/dl的首选疗法,但是如果低于54 mg/dl, 则要使用胰高血糖素了.

因为糖尿病患者的血糖平衡能力较差,并且是通过外来药物来控制血糖,即使是把 糖化血红蛋白控制在6.5% (平均血糖140 mg/dl),有时也容易出现严重的低血糖而增加健康风险,权衡利弊,美国医师学会(ACP)建议大部分患者的控糖目标放宽到7%- 8% 之间就可以了。但是正如美国糖尿病协会(ADA)所指出的,那些仅仅使用改变生活方式或仅仅使用二甲双胍就可以控制病情的,健康状况好的轻度患者,只要没有低血糖,把糖化血红蛋白控制在6.5%或低一些还是有好处的。

ACPADA修改这些临床指南可以挽救千百万人的生命,尽管在这些临床试验中有某些自愿者的生命缩短了,但是他们的牺牲却可换来4亿多糖尿病病人不会去重复错误的疗法。

主要参考文献

American College of Physicians (ACP)ACP recommends moderate blood sugar control targets for most patients with type 2 diabetes, 2018

American Diabetes Association (ADA) Glycemic Targets: Standards of Medical Care in DiabetesDiabetes Care 2019; 42(Suppl. 1): S61–S70|

林茂伟& 丹,关于ADAENDO对低血糖与糖尿病共识的新解读,MEDICALLABORATORY SCIENCES1672-5654201306a-0143-02


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