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为什么使用冠状动脉钙化评分来决定心脏病的风险？
心脏病是发达国家最为重要的健康杀手。在2019年的美国心血管疾病的预防指南中，在中等风险或临界风险的成人 （介于5%或20%之间）中 ，假如对是否使用他汀类药物证据不足时，医生可以和患者商量做冠状动脉钙化的评分。如果钙化评分为零，这表明该病人的心血管疾病的风险可能很低，可以不使用或推迟使用他汀类药物; 如果冠状动脉钙化评分> 100，一般建议进行他汀类药物治疗。
其实， 很大一部分人是位于中等风险或临界风险的。那为什么要使用冠状动脉钙化评分来决定心脏病的风险呢？
冠状动脉是提供心脏营养的主要动脉，冠状动脉钙化（Coronary Artery Calcification CAC）积分是使用CT对冠状动脉整体的钙化情况进行的量化评估。长期以来，冠状动脉钙化被认为只是一种被动的退行性病变。Ming Wei和他的团队在19年前首次陈述：把冠状动脉钙化评分加入到心脏病的常规危险因素【低密度脂蛋白（LDL）胆固醇太高，吸烟，高血压，糖尿病，肥胖，不活动等】中，能够更好地决定心脏病的风险 "CAC scores by EBCT may add significant information to conventional risk factors for determining a patient's level of risk for heart disease,”
当年质疑十分激烈的.某些德高望重的医学院教授为首的心脏病专家们说,这东东已经使用了20年了, 也没有发现它能够预测心脏病的风险，很可能是假货. 那为什么当时有那么多心脏病医生质疑这个假说呢？
许多人都有动脉粥样硬化，到了高龄，超过90%的人都会有不同程度的动脉粥样硬化，而常规危险因素影响它的进程。动脉粥样硬化的发生发展包括血管损伤，炎症，形成脂质斑块，这些斑块往往最后走向钙化，也有部分斑块破裂。在冠状动脉动脉粥样狭窄的过程中，某些人因为渐进狭窄的缺血，而患上稳定型心绞痛。但是不少人可以没有任何症状，然后突然局部缺血导致急性冠心病例如不稳定型心绞痛或心肌梗塞。在有创冠状动脉检查中，突入血管内膜的非钙化斑块的破裂脱落引起突然堵塞是绝大部分急性冠心病的直接原因。但是钙化斑块通常都相对稳定，似乎和急性冠心病没有什么关连。某些心脏病专家更专注于如何精准地找出局部缺血的部位，但是在这方面检查钙化帮助不大。
但是临床病理上同一个体中非钙化斑块破裂时经常已经存在有钙化斑块了，并且破裂容易发生在钙化斑块的邻近。冠状动脉钙化评分过高表示此人现在有和将来会有更多的非钙化斑块。 从统计学来看，钙化斑块越多，非钙化斑块也会多，斑块的破裂或脱落堵塞冠状动脉的可能性也就越高。同时，钙化本身也会改变血管的血液动力学而增加形成新的斑块或阻塞血管的可能。 因此冠状动脉钙化评分可能超出常规的心血管疾病的危险因子，对冠心病的风险有额外的预测作用。
因为这东东可能有预测冠心病甚至整个心血管疾病的临床意义，10多年来美国和欧洲花费大量的研究经费，新组织了或把该选项增加到多个大型的前瞻性队列研究如Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)，Heinz Nixdorf Recall Study, Dallas Heart Study, 及Rotterdam Study等，详细观察和分析了钙化积分与心血管风险之间的关系，结果都支持确有意义。其中MESA是NIH赞助的大样本多中心随机抽样的研究，成本，代表性和质量都比较高。它的结论是，把冠状动脉钙化评分加入到常规危险因素中，在若干人口中能够更好地预测心脏病如心肌梗塞事件“Including a coronary artery calcium score in a risk assessment for future heart disease events, such as heart attacks, provides a better estimate in some populations than a standard coronary risk factors assessment”，现在欧洲和美国的心脏病协会已经先后对此进行推荐。
医学是一门充满遗憾的科学。例如，现在判断肥胖的主要方式是将一个人的体重除以身高的平方（BMI）来计算的，BMI ≥30定为肥胖。实际上，腹部脂肪在决定健康中最为重要。即使BMI正常，过多的腹部脂肪也会增加疾病的风险。而DEXA （X光）扫描能够十分精准地测量腹部脂肪，但是它价格昂贵和需要患者身历X光。因此，比起更为准确的DEXA扫描，简单称重具有便宜易行，可操作性强和可重复性强等优越性. 同理，现在我们仍然无法通过无创检查来检测非钙化斑块，更不用说定位那些是危险斑块了。尽管也有些方法能够比CT更加精准地测量冠状动脉钙化量，可惜是有创的，不易广泛应用。 因此通过CT钙化评分来评估是一种医学的进步。
然而CT扫描到底是有些放射的副作用的. 如果没有必要性，也不要轻易去做冠状动脉钙化扫描。当然，几年作一次CT检查对人体健康影响甚微, 要不医生们也不敢在美国总统健康检查时测量他们的冠状动脉钙化积分。但是，这一次美国心血管疾病预防指南强调患者是最终的决策者，病人可在临床医生的帮助指导下，根据自己的偏好和价值观作出适合自己的选择。
图片来自网上
主要参考文献
2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation 【or JACC】，March 2019
American Heart Association (AHA): Electron Beam X-Ray, Predicting Heart Attack Risk, March 3, 2000
National Institute of Health (NIH)：Adding Coronary Calcium Score to Traditional Risk Factors Improves Risk Assessment for Heart Disease. April 27, 2010
Leslee J Shaw et al. Long-term prognosis after coronary artery calcification testing in asymptomatic patients: a cohort study. Ann Intern Med. 2015;163:14-21.
