从放血疗法到临床试验 -西医的锐变

作者:yunmu  于 2020-2-3 03:27 发表于 最热闹的华人社交网络--贝壳村

通用分类:文史杂谈|已有12评论

西方传统医学和中国传统医学有些类似,都是主张从整体上和人体与环境的关系上来了解人体健康, 并通过调节协调人体内和人体与周围环境的平衡来保持身体健康;从人体的整体情况来诊断和治疗疾病。

西方传统医学认为疾病是体内环境尤其是体液不平衡的结果,疾病源于毒素累积于体内,因此如何排毒成为重要的治疗方法。 例如切开血管排除污血,还有催吐和灌肠排出污物。

在现代医学到来之前, 西方传统医学对于疾病的了解, 诊断, 治疗和预防上在我看来不如中国传统医学, 西方患者实际上在很大程度上是依靠自己的身体素质来和疾病对抗的.

在公元前五世纪的古希腊,以西方医学鼻祖希波克拉底为首的部分医生就开始提倡放血疗法了。希波克拉底(Hippocrates) 观察到女性会周期性来月经,他认为该进程可以纯化体液,促进健康。他和他的同道从而推测出过多的血液会引起疾病,并建议通过放血,出汗,催吐,利尿和灌肠等排毒手段来治疗疾病,恢复健康; 以作为食疗和运动的补充。

盖伦(Claudius Galenus) 是古罗马时期最著名和最有影响的医学大师. 他解剖动物, 发现动脉和静脉都充满了血液,并提出了血液运动潮汐学说, 认为人体产生血液如同呼吸一样一起一落, 气血相通,  但是并不循环,因此血液产生后必须用完,否则会瘀滞于四肢,引起疾病。

盖伦在希波克拉底等人的体液理论上, 升级为四体液病理学说: 人体内有四种体液:血,痰,黑胆汁和黄胆汁, 血液是最为重要的体液. 而控制血液的方法就是为患者静脉放血。如同人体运行的阴阳五行模型主导着中国传统医学, 这套四体液学说主导西方医学理论近两千年。

并且放血疗法不乏成功的个例,例如某人腹痛腹泻,里急后重,拌有恶心呕吐,经放血疗法后大为缓解,过一段时间就被治愈了。有人咽喉肿痛,吞咽困难,放血一周后就好了。于是放血疗法得以发扬光大,走进千家万户。

到了中世纪,放血疗法达到它的历史高峰。古今中外医学的最高境界都是整体防治,防患于未然。 当时欧洲许多有钱人每年在季节更换时要进行放血,以适应季节变化,增强体质, 预防疾病。因为放血要价不高,该疗法也在普通人中也流行起来了。

本来这放血应由医生来施行的,但是沾血在欧洲传统文化中被认为不洁不雅. 医师们不肯降低身份去为普通人实施放血。而是开出放血疗法的处方,让理发师来做实际操作者,久而久之,理发师就把放血以及以后沾血的累活全包下了,并发展为外科医生。

而这放血疗法的处方还是有一套标准的,医生要根据病人的病症特点,病情长短,年龄性别,季节气候,和居住环境来决定从什么部位放血和放多少血,例如,从右手的静脉放血能够治疗肝脏问题,而从左手静脉放血能够治疗脾脏问题。

有时候医生还要装神弄鬼,仰望天空,夜观天象,才能定下放血时间。然后医生还要决定使用什么工具来放血, 是用刀切血管,或是针筒吸血,还是用蚂吸血等等。据说有时一蝗难求,洛阳纸贵.

因此当年欧洲的内外科医生之间的差距极大,外科医生不用经过医学训练,只懂埋头苦干,按咐放血,不大受人敬重,甚至不能得到大学中的教职。而内科医生学富5车,满腹经伦,说得头头是道,指示外科医生如何如何去做. 还常常是学会会员或大学教授,教皇和王公们的主侍医生均为内科医生.

很多人把比利时医生维萨里(Andreas Vesalius )1543年发表的《人体构造》作为现代医学的起点, 它冲破了以盖仑为代表的旧权威们缥缈臆测的理论,以大量丰富的人体解剖学实际资料,对人体结构进行了精确的描述。但是, 在它发表后的两百年内对以盖仑理论为基础的西方临床医学几乎没有影响, 维萨里还写过一本关于刺络放血的小册子, 从解剖学上支持盖仑应该在患处附近放血的主张。

文艺复兴时期, 英国医生哈维(William Harvey)在1616年首次提出了血液循环的理论.  随后一百年人体解剖学和生理学的兴起明确了血液是循环的,血液是可以通过肺脏的吐故纳新, 胃肠的消化吸收, 肝肾的新陈代谢, 以及血液细胞的更新换代来保持动态平衡。从而动摇了盖伦的四体液病理学说.

然而, 这并没有放血疗法的地位造成多大的影响。因为有时即使解释的机理是不完善甚至是错误的, 但是并不等于该疗法就没有疗效了. 就像针灸止痛, 尽管有不少文章挑战古代所解释的机理, 然而现代医学的多个临床试验还是肯定它是有一定功效的。有研究医学史的论文认为皇室医生哈维也没有去挑战放血疗法, 而是和维萨里一样, 用新知识为放血疗法辩护.

1776, 美国诞生了. 这个新生的国家注重实效, 没有像欧洲那样重理论轻实践, 重脑力轻体力. 在年青的美国, 内外科医生都受人尊重. 此时放血疗法如日中天.  当年美国最著名的医生拉什Benjamin Rush)就是一名放血大师,他几乎使用该疗法去治疗或指导他的学生去治疗他们所能看到的任何疾病。

拉什名医靠的是这三大板斧:放血, 灌肠和催吐. 最重要的还是放血. 病人发烧头痛, 放血治疗. 病人里急后重, 放血治疗. 病人咽喉疼痛, 放血治疗. 病人胸部灼痛, 放血治疗, 病人腹部剧痛, 还是放血治疗. 还冠名为从全身考虑, 整体治疗.

拉什还是在美国独立宣言上的签字人之一,是一位伟大的革命家.  政医俱优把他推向了美国医圣的神坛。1793年始,黄热病在美国首都费城流行了数年之久,拉什大开放戒,每天给100多个黄热病病人放血治疗。他和他的学生们的救人事迹在新闻里广泛报道, 受到普遍的称颂。

首个说出放血治疗是皇帝的新衣是个局外人. 当年有位英国记者查阅了费城的死亡报告,发现拉什诊所的病人死亡率明显高于全城类似患者的,于是发文说拉什为减少费城人口作出了贡献。

此时正值费城市人口被纽约市超过之际, 医圣大怒,以诽谤罪把该英国记者告上法庭,1799, 法庭判决该记者必须赔偿拉什五千美元,外加三千美元的处罚。那个记者付不起当年八千美元的巨款 ,偷偷跑回大英帝国变成英国英雄,  结果当选议会议员, 也和拉什一样成为历史名人.

同在1799年,华盛顿感到咽喉非常疼痛,吞咽困难, 十分难受。几位美国著名医生先给华盛顿催吐疗法等,希望通过吐出污物等来排出体内的毒素,但是病情并没有好转。于是,他们给他实施了放血疗法。

经小量放血后,华盛顿的病情也未见起色。医生们决定增加放血量,于是越放越多,至华盛顿死亡前的十个小时内,共有3.75升血液被放出,结果华盛顿在昏迷中逝世了。

1828年,法国医生皮埃尔.路易(Pierre-Charles-Alexandre Louis)首次在专业期刊上对放血疗法提出不同的看法.  他分析了77例肺炎的患者,对照那些 经过放血治疗患者的预后和那些不经该治疗患者的预后,并 1834年扩展为包括更多病例的一篇大论文,他的结论是这种疗法对治疗肺炎是无效的。

当时,路易医生数值方法却遭到了医生们的强烈抵制,不少人认为每个患者都是独特的, 他们是根据不同的个体特点来给患者放血治疗的,  尽管不能治愈每一个患者, 但是对每个患者都是最佳的治疗了. 他们不想因为数值方法的结果而放弃自古传承的和自己经验所证实的疗法。

但是, 随着医生们开始认识到这种“数值算法”比光靠经验较为客观, 并能够指导改善患者的预后,特别是全因死亡率的算更能反映治疗对整体的影响情况后,  路易医生的方法逐渐得到医学界的认可。

稍后,历史上最伟大的病理学家维尔奇(Rudolf Virchow)使用显微镜把疾病的概念从粗糙观察整个器官转变为聚焦于细胞层次的变化。这微观诊断和路易的整体计量相映成辉,促使西方医学进入现代医学。 而在1860s-70s路易斯·巴斯德(Louis Pasteur)等人观察到微生物可污染繁殖及导致疾病后, 现代医学进入了一个辉煌时代.

自路易医生的论文发表后, 放血疗法逐渐失去它头上的光环。后来, 更多的文章通过更为严格的统计分析表明, 放血疗法对大多数疾病弊大于利. 慢慢地, 在权威的医学教科书中, 只有几个罕见病如血色素沉着症和真性红细胞增多症仍然使用放血疗法. 

基于现在的医学知识和医学理论, 放血治疗不但被认为无效, 而且会导致患者早死.   有人认为它加速了美国最著名的政治家兼科学家本杰明·富兰克林和美国首任总统乔治·华盛顿的死亡。例如,华盛顿很可能是死于失血性休克,而非咽喉炎。当然, 我们不能用现代知识来苛求过去的名医.  

在这点上,尽管大量使用某些中药也会对人体有毒,但是传统中国医学的主要疗法没有大量放血这种伤害人体的治疗。总体而言, 中医至少可以起到鼓舞病人斗志的作用。而那时人类面临的主要威胁是传染病,也就是看看患者能否杠到免疫系统胜过入侵的细菌病毒那一刻。有时这20%的安慰剂效果或许就能够帮助患者杠过拐点。

当时路易医生就认为, 过分强调每个病例都是独特的,那么医学界将永远不会取得进展。当然,通过路易医生方法计算出的结果也可能是受到其它因素的影响所致, 他当时没有认识到随机的重要性。

后来,医学科学家在路易医生计算方法学(实际上是原始流行病学的方法)上完善了判断疗效的方法学:加上随机选择试验组和对照,以及在试验中不让参加的一线医生和患者知道病人分在那一个组及使用的是试验药还是对照药,这就基本上排除了其它因素的影响。

现在,这种大样本随机双盲的临床试验已经成为判断疗效的金标准。经分析,医学界知道原来西方传统医学传下的不少灵丹妙药其实是无效的。 当然, 也确认了部分传统疗法确实是医学宝贝。

其实,我们所说的有效是指对多数人有效。 这并不排除某些人对某个药物特别敏感【或不敏感】。但是,限于现有的技术水平,在绝大多数情况下还不能把这些人区别出来。然而,随着科学技术的发展,将会越来越多地区分出这些有特牲的人群。

作为一名内科医生和病理医生,路易以其对肺病的研究著称. 但是,他对医学的最大贡献是其把 “数值方法”引进医学,这种方法发展为现代流行病学和临床试验,为循证医学铺平了道路.  路易医生应当有更高的历史地位, 他开创了现代医学的新篇章, 应当被尊为流行病学的始祖。

 

主要参考资料

https://zh.wikipedia.org/wiki/%E6%94%BE%E8%A1%80

Schneeberg NG. A twenty-first century perspective on the ancient art of bloodletting. Trans Stud Coll Physicians Phila 2002; 24:157-85

Turk JL, Allen E. Bleeding and cupping. Ann R Coll Surg Engl. 1983; 65 (2):128–131

Ulvik RJ. Tidsskr Nor Laegeforen. 1999;119(17):2487-9.

https://en.wikipedia.org/wiki/Benjamin_Rush

The Permanente Journal Volume 8 No. 2: The asphyxiating and exsanguinating death of president george washington, , Spring, 2004,

Morabia, A.  "Pierre-Charles-Alexandre Louis and the evaluation of bloodletting"Journal of the Royal Society of Medicine. 2006: 99 (3): 158–160.

 https://en.wikipedia.org/wiki/Pierre_Charles_Alexandre_Louis

 


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发表评论 评论 (12 个评论)

3 回复 mali50 2020-2-3 03:58
很有意思。说明纠正偏见戳穿谎言有多困难,即便铁证如山。
3 回复 yunmu 2020-2-3 05:35
mali50: 很有意思。说明纠正偏见戳穿谎言有多困难,即便铁证如山。
是的,偏见一旦形成,就会很难纠正
3 回复 qxw66 2020-2-3 07:42
西医瞎搞
3 回复 yunmu 2020-2-3 09:53
qxw66: 西医瞎搞
过去是摸索,现在走向了科学之路
3 回复 qxw66 2020-2-3 10:15
yunmu: 过去是摸索,现在走向了科学之路
大部分瞎搞
3 回复 yunmu 2020-2-3 10:44
qxw66: 大部分瞎搞
近百年来是越来越科学了
3 回复 qxw66 2020-2-3 11:08
yunmu: 近百年来是越来越科学了
相对意义
3 回复 yunmu 2020-2-3 21:39
qxw66: 相对意义
是的,和将来的医学相比,那是相对进步
3 回复 qxw66 2020-2-4 02:02
yunmu: 是的,和将来的医学相比,那是相对进步
很多伪科学,其实骗钱
3 回复 yunmu 2020-2-4 06:45
qxw66: 很多伪科学,其实骗钱
目前公认临床试验是最科学的方法,可惜因为耗费较大或伦理方面的原因,不少治疗或预防方法的效果还没有经过临床试验的检验
3 回复 qxw66 2020-2-4 07:13
yunmu: 目前公认临床试验是最科学的方法,可惜因为耗费较大或伦理方面的原因,不少治疗或预防方法的效果还没有经过临床试验的检验
急救,防疫还可以
4 回复 yunmu 2020-2-4 20:07
qxw66: 急救,防疫还可以
流行病学是一门探讨影响人类群体健康及疾病的学问,它被视为公共卫生研究的基础方法论, 同时在循证医学中做为辨别疾病因素和最佳临床治疗途径的科学理论。目前公认的流行病学的鼻祖是斯诺(John Snow),本人认为必须往前推到1828年否定放血疗法的路易(Pierre-Charles-Alexandre Louis)
         斯诺的事迹是“1854年,伦敦爆发霍乱,10天内夺去了500多人的生命。根据当时流行的观点,霍乱是经空气传播的。但是约翰·斯诺(John Snow)医师并不相信这种说法,他认为霍乱是经水传播的。斯诺用标点地图的方法研究了当地水井分布和霍乱患者分布之间的关系,最终找到该次霍乱爆发的原因:一个已污染的水泵。人们把水泵的把手卸掉后不久,霍乱的发病明显下降”。https://en.wikipedia.org/wiki/Epidemiology

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