1918西班牙大流感及它与新冠肺炎的异同

随着世界卫生组织宣布新冠病毒感染进入世界大流行和意大利传来很高的新冠肺炎病死率和死亡率, 不少人谈起了1918年西班牙流感大流行.温故而知新, 以史为鉴, 或许有助我们如何去面对此次新冠肺炎大流行.

1918年至1919年间, 爆发了全球性的甲型H1N1流感大流行，估算那次疫情造成全世界5亿人感染，2.5千万到5千万人死亡[极端的估算是1亿人死亡]，其全球平均病死率为5%-10%,比一般流感的0.1%高50到100倍. 按照当时世界人口18亿人计算，死亡率高达1.4-2.8% {病死率的分母为感染者,死亡率的分母为全部人口}.

西班牙型流感可以简单分为三波，第一波暴发于美国, 1918年3月4日, 在一处位于美国堪萨斯州的军营(Camp Funston, Kansas），一位士兵去医生处看病,他的症状有头痛, 高烧, 肌肉酸痛和食欲不振等. 医生诊断他患了普通感冒。在两周内，有上万军人发生类似症状,  成千名士兵被送进了医院, 三十八人死亡. 长期以来，人们一直认为Funston军营是大流行的始暴发地,  近年发现, 军营所在县Haskell县在一月份就开始有禽流感流行了.

不久该病毒到达纽约皇后区，并在美国各地流行。从5月中旬开始，西班牙流感开始袭击法国，接着蔓延到整个欧洲，随后传播到俄罗斯，印度，中国和非洲。到1918年7月，感染了世界各地的人们之后，西班牙流感病毒似乎走向平息。

最初，尽管有大量的人被感染, 但是西班牙流感主要感染的是上呼吸系统，仅有极少的病例涉及到肺部，死亡率较低。因此没有什么人把它当作一个重大事情。例如，英国大舰队的医生们在5月和6月收治了10,313名患有西班牙流感的水手，但只有4人死亡。此波其实略强于典型的流行性感冒。年轻健康的人容易康复,死亡风险较高的是老人和其它病人.

但是，就在人们欢呼胜利的时候，致命的第二波来了. 1918年8月下旬，西班牙流感同时袭击三个港口城市：美国的波士顿，法国的布列斯特和非洲塞拉利昂的弗里敦。大量的病人很快使医院诊所不堪重负，连草坪上架起的临时帐篷医院也装满了患者。

9月始该病毒在欧洲各国和美国各州广泛传播，并在数星期内传到世界各地。第二波和第一波明显不同，20到35岁青壮年人成了死神追逐的主要对象，而且肺炎的比例比第一波加大，死亡率也大增.

在当年的美国1亿人口中，约有4分之一被感染，其中有50万至67万人死去(病死率2-3%, 死亡率0.5-0.7％). 印度在第一波时几乎不受多大的影响，但是最终死去的人口最多,有1千7百万人死亡，死亡率接近7％。俄罗斯和伊朗也有7％的人口死亡。

到了来年早春2月，西班牙流感又变得温和起来。尽管病毒并没有消失，但它发生了变异, 减少了侵入人类肺脏的兴趣, 从而丧失了其非凡的杀伤力。后来它逐渐演变成了季节性流感病毒中的普通一员。

该次疫情开始暴发于美国堪萨斯州，却被国际广泛称为西班牙流感，对于它的源头,科学家们一直在争论不休和研究不断.基于现有的历史资料,流行病学数据和病毒学基因的根据,似乎还不足以确定该传染病的源头.但是, 几乎没有科学家认为西班牙是可能的源头。

一般的观点认为，当时因第一次世界大战各参战国把疫情视为国家机密，严格管制传媒报道该流行病，只有中立国西班牙可以大肆公开报道疫情，令时人错觉西班牙的疫情特别严重，因此被称为西班牙流感。

此次新冠肺炎和1918西班牙流感在肺炎病理，传播方式，传染性，人群缺乏免疫力,和缺乏特效药方面有着许多相似之处.

西班牙流感病毒是流感病毒的一员,它的兄弟姐妹通常只是引起一般的流感,而它却异化为穷凶极恶.而新冠病毒是冠状病毒的一员,它的兄弟姐妹在本世纪前也只是引起普通感冒,而它也异化为凶恶的巨兽,尽管在它之前的两个小兄SARS和MERS更为凶狠, 但是能量不大.

R01是传染性的一个指标，是平均一个感染到某种传染病的人，会把疾病传染給多少人的平均数。西班牙流感R01大约为1.8，3个月后就席卷全世界，新冠肺炎的R01比西班牙流感还要高，达2.5 to 2.9.

现在时代进步，交通便利，一天可以完成100年前10天才能走远的路程，本来新冠病毒可以比西班牙流感传播的更快。但是由于中国人民的隔离和其它各国的努力，新冠肺炎在暴发三个月后在不少国家只是刚刚流行，不幸的是，它还是大流行了。

当年病理学家观察到西班牙流感死者的肺组织中充满了液体，并有大量出血。致死原因十分可能是肺部的细胞因子风暴，这是指受到某种强烈的刺激（如病毒感染）后，体内过度免疫反应迅速产生大量炎症细胞因子的现象，所以又称炎症风暴。而新冠肺炎变重时也出现炎症风暴。

当细胞因子风暴发生在肺部时，大量的免疫细胞在肺中激活，产生和募集的细胞因子造成肺毛细血管内皮细胞以及肺泡上皮细胞的损伤，大量组织液渗出聚集使气道阻塞，造成急性肺水肿和顽固性低氧血症，甚至死亡。炎症风暴也可表现为广泛的全身性炎症反应，出现循环休克和多器官衰竭。

值得注意的是，西班牙流感的第一波比较温和，消失得也快，1918年七月， “a U.S. Army medical bulletin reported from France, the ’epidemic is about at an end...and has been throughout of a benign type’。 A British medical journal stated flatly that influenza ‘has completely disappeared.’但是想不到它在八月底又更加凶狠地卷土重来。

这次新冠病毒感染，它的病死率比西班牙流感的第一波高的多，但引起的肺炎的对象和第一波类似，以年老多病的人为主。然而，它的病死率还是比西班牙流感第二波的低多了。尽管第二波病毒感染的伤害力强于第一波感染的情况并不多见，但是人类也不要掉以轻心。

在西班牙流感的第二波，受伤最重的是落后国家，除了上述印度损害严重外，该流感消灭了高达16％斐济群岛的人口。受灾最重的是萨摩亚地区，西班牙流感传染了90％的人口；导致该区域30％的成年男性，22％的成年女性和10％的儿童死亡。

然而, 近年研究发现，营养不良，医院拥挤不堪，卫生条件欠差促进的继发性肺炎，也是落后地区西班牙流感病死率高的致命帮凶。只要世界人民团结一致, 互相支持, 一定能够减少这种次生灾害在此次新冠肺炎大流行的出现.  

主要参考资料

https://www.smithsonianmag.com/history/journal-plague-year-180965222/

https://www.census.gov/population/estimates/nation/popclockest.txt

https://en.wikipedia.org/wiki/Spanish_flu

MacCallum, W.G. Pathology of the pneumonia following influenza. JAMA. 1919;72(10):720-723 720–723

 Hirsch, EF.; McKinney, M。An Epidemic of Pneumococcus Bronchopneumonia. Journal of Infectious Diseases. 1919; 24 (6): 594–617.

Morens DM, Fauci AS. The 1918 influenza pandemic: Insights for the 21st century. The Journal of Infectious Diseases. 2007;195 (7): 1018–1028

Spreeuwenberg P; et al. Reassessing the Global Mortality Burden of the 1918 Influenza Pandemic. American Journal of Epidemiology. 2018，187 (12): 2561–2567.

Brundage JF, Shanks GD. What really happened during the 1918 influenza pandemic? The importance of bacterial secondary infections. The Journal of Infectious Diseases. 2007;196 (11): 1717–1718,