为什么名气小的医生治疗效果更不错?

作者:yunmu  于 2020-12-11 08:07 发表于 最热闹的华人社交网络--贝壳村

作者分类:医学类|通用分类:其它日志

说来也奇怪,死神也知道在医生开会时偷懒。众所周知,心脏病是美国的第一大病。在美国,有两个著名的心脏病学会,一个名为American Heart Association (美国心脏协会),另一个是American College of Cardiology (美国心脏病学会),这两个学会每年都要举行超过万人参会者的年会,不少教学医院的心脏科医生会去参加两会。

 根据JAMAInternal Medicine<美国医学会期刊内科学子刊>的一篇文章,为了研究参会期间对教学医院处理心脏病患者的影响,  研究人员调取分析了2002年至2011年间了美国国家Medicare<医疗保障系统>的数据,比较开会期间和开会前3周或开会后3周的某些高危疾病的死亡率。

本来研究人员设想教学医院开会时死亡率会增加,结果却是相反:在会议期间, 心衰的死亡率是18%明显低于非会议期间死亡率(25%), 心跳骤停的死亡率59%也显著低于非会议期间的(69%)。尽管心肌梗死在两个时间段的死亡率基本相同,但会议期间实施的经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)的比例显著低于非会议期间(21% vs 28%)。不过,分析非教学医院的数据并没有观察到这种现象。

 研究2:女性现在约占美国医学生的50%,她们占美国医生劳动力的三分之一。为了比较男女医生诊治对患者预后的影响, 医学研究人员使用201111日至20141231日期间美国国家医疗保障系统(Medicare)的数据,随机选择20%(近160万)65岁或以上的老年人进行分析。并把结果发表在JAMAInternal Medicine<美国医学会期刊内科学子刊>上。

 该研究中的男医生平均 年龄为48岁,女医生的为43岁。从住院医结束算起,男医生平均行医时间为16.4年,女医生的平均行医时间只有11.6年。但是,不做全职或脱岗一段时间在女医生中比较多见。

该文章报告说,经女医生诊治的65岁或以上的患者比男医生治疗在30天内死亡风险要低些(11.1% vs 11.5%, 30天再次入院的可能性也小些(15.0% vs 15.6%)。这些差别都有统计学上的显著性意义(P <0 .001)。

 研究3:美国大约有25%的行医医生毕业于外国医学院。为了比较外国医学院毕业的医生和美国医学院毕业的医生诊治的患者是否预后不同, 医学研究人员对上述的近160万老年人的预后按照是否被美国毕业的医生诊治进行了分析。并在BMJ《英国医学杂志》上发表了他们的论文。

 他们的研究结果表明,由外国医学院毕业的医生 (IMG) 诊治的老年病人30天内的死亡率比美国本土毕业生 (USMG) 在统计学上显著性地低一点(11.2% vs 11.6%P<0.001)

 这三个研究都得出了出乎意外的结果。对于第一个研究, 平均而言,去开两会的心脏科医生教授肯定比留守在医院的名气大,著名医生比例高,职位也高,  或有新成果要在会上介绍。这也是研究人员为什么设想开会期间会增加高危疾病的死亡率,结果是减少了死亡率。

 对于第二个研究, 由于女性在生育和培养小孩方面要比男性花费较多的精力和心血,经常要在权衡家庭和工作之间作出选择,不做全职或脱岗一段时间的比较多。因此,有些人认为,女医生总体上很难达到男医生的诊治质量。结果却是女医生诊治的死亡率和再次入院率都低。

 对于第三个研究,外国医学院毕业生主要来自第三世界。其中部分是到拉美学医的美国人,他们中的大多数人曾是美国医学院学生在申请美国医学院时的手下败将。即使是从欧洲和日本来的,也是从高中直接读医学院的。这和美国医学院选择比较优秀的本科毕业生为医学生有很大的不同。结果却是外国医学院毕业的医生诊治的死亡率略低。

 这三个研究他们选择的样本在美国都是具有代表性的。它们的作者们也不知道为什么会得出这样的结果。因此,作者们提出了种种猜想来解释这些现象。因为说得很杂,在这里就不一一复述。

 不过,本人认为作者们较好地解释了为什么女医生取的好的结果:与男医生相比,女医生更为遵守临床指南去实践循证医学,在医生行业继续学习的标准化考试中表现良好或更好,医者仁心,更为耐心细致地提供以患者为中心的诊治。

 本人认为,这些也可能用于描述两会时的留守心脏科医生,正因为他们名气不大,搞研究出成果不如去开两会的医生,不能指点江山;所以它们更为遵守临床指南去实践循证医学,更为循规守纪,因此有着较好的诊疗结果。上帝为你关闭了一扇门,总会为你打开一扇窗。

 本人也认为,同理也可以解释为什么外国医学院毕业生能够取的不错的诊治结果。外国医学院毕业的医生们一方面体会到在美国行医的可观收入,另一方面感到美国医疗诉讼的可怕。因此每天小心翼翼,尽心尽力,努力提高业务水平,严格遵守临床指南去行事。

 其实, 除了新冠这种突发性传染病外,现今人类疾病以常见病和慢性病为主,美国2018年死亡人数280万,绝大多数死于心血管疾病,癌症,老年痴呆症,糖尿病等。人类在和这些疾病的长期斗争中,对每个大病都已经积累了多个大型的观察性研究甚至多中心大样本随机双盲的临床试验的成果,并把它们用于临床指南之中。

 尽管这些临床指南并非十全十美,有些医学结论可能有错。但是,瑕不掩瑜。只有遵从医学指南才能给病人提供最好的帮助。医疗实践主要是运用已知的知识,和临床指南越是一致,从统计学来说, 诊治才能给患者带来越高的收益。 因此,在医学实践中,细心用心可能比聪明原创更为重要。

 而医学研究刚好相反,医学研究的目的是探究未知的知识,发现现有知识中的问题或发明比现有诊治方法更为有效的诊疗手段,也就是突破或改善现有的医疗指南。在医学研究中,那是需要异想天开和聪明原创的。

 大多数人都会认为自己的想法是高明的。但是,如果自做聪明,没有按照临床指南来诊治疾病,平均而言肯定是弊大于利的。例如,得到FDA批准可用临床试验研发的诊疗手段或药物,通常都已在观察性研究和/或动物实验中得到了有力的支持证据。但是,最后它们只有大约10%被证明能够应用于预防,诊断或治疗。因此,不能使用研究的摸索方法来进行日常医学实践。

 然而,按照程序对一小部分人进行临床试验,对于其它类似的患者和整个人类来说肯定是利大于弊的。没有这些临床研究就没有现代医学的发展和进步。因此,那些从事临床研究的医生或许诊治具体患者不一定比普通医生高明,他们对医学对人类所做的贡献却更大。

 主要参考资料

Tsugawa Y, et al. Comparison of Hospital Mortality and Readmission Rates for Medicare Patients Treated by Male vs Female Physicians. JAMA Intern Med. 2017;177(2):206–213.

 Jena AB et al. Mortality and Treatment Patterns Among Patients Hospitalized with Acute Cardiovascular Conditions During Dates of National Cardiology Meetings JAMA Intern Med. 2015;175(2):237-244

Tsugawa Y et al.  Quality of care delivered by general internists in US hospitals who graduated from foreign versus US medical schools: observational study BMJ 2017;356:j273

 


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