糖尿病减肥不应忘记硬核指标

作者:yunmu  于 2021-2-11 08:12 发表于 最热闹的华人社交网络--贝壳村

作者分类:health|通用分类:健康生活

按照CDC的报告,即使是除去合并新冠的患者,美国2020年死于糖尿病的人数也意外地上升了。因为患二型糖尿病的病人越来越多,近年世界上开始了一股逆转二型糖尿病的浪潮。也就是通过减轻体重来达到正常的血糖水平。但是,值得关注的是,这些研究或实践似乎还缺少某些硬核指标,例如最终降低死亡率等。

目前二型糖尿病占糖尿病患者的95%。二型糖尿病曾被认为是个有些奇特的病。众所周知,高血糖会增加心血管疾病死亡风险和全因死亡风险。但是,过去许多降糖药物能有效地把血糖降到正常甚至更低,但却减少不了患者的死亡风险。最近10来年,医学界已经认识到过量药物引起的低血糖是其中一个原因。

 2000年,我们团队率先在研究中发现,比起低得分或低活动的同类,较高fitness score (心血管适应能力测量得分, 一种身体活动的指标) 或较多身体活动的二型糖尿病患者,有着较低的心血管疾病死亡风险和全因死亡风险。

 20年过去了,尽管该文章已被引用了870多次,许多有关该方面的流行病学研究基本上也得出了类似的结果。但是,一直还没有多中心大型随机的临床试验来进一步证实这些发现。

 2001年,NIH 提供资金开始了一个多中心大型随机的临床试验,该研究的目的是通过改变生活方式来改善二型糖尿病患者的心血管病风险。尽管这个研究也有增加身体活动的部分,但是主要是通过控制饮食来减少体重的。此外,该研究的主要终点是心血管疾病包括住院心绞痛而不是死亡。

 2013年,在花费了大量经费对5千多名糖尿病患者进行了13年研究后,该临床研究的科学家把论文发表在最有影响力的期刊NEJM上,他们的结论为:以减少体重为中心的试验不能改善二型糖尿病患者的心血管疾病的风险。

 不过,在他们的研究中,试验组的fitness score得分比对照组的平均增加了11%,而全因死亡率降低了15%(p=0.11).而我们的研究是高分组的fitness score比低分组的平均高出36%,而全因死亡率降低了52%(RR=2.1p<0.001).

 如果假定fitness score和全因死亡率是线性负相关的,fitness score增加和死亡风险降低的比率在两个研究中有着惊人的相似(在人体研究中,大多数研究在量变上有不小的差别)

 不同的是,我们研究的样本全是性,大约1/3的患者是首次测出糖尿病的,患者的平均年龄为50岁,平均BMI30。而他们患者男女各族比较有代表性,平均年龄为60岁,平均BMI36,都病的有些年月了。要提高fitness score有一定难度。因此,似乎要通过改变生活方式来降低健康风险也要趁早。同时要注意分寸, 量力而行。

尽管几乎所有流行病学研究都表明BMI>30会增加全因死亡风险,但是很少有研究报道强行降低体重可以降低死亡风险的。相反,某些研究报道体重的明显减轻或增加都会增加老年人的全因死亡风险,因此老人减肥要小心。不过,该临床试验至少显示适当降低体重不会增加二型糖尿病老人的死亡风险。

 然而,可能是为了节省金钱或节省时间,死亡率并非他们研究的主要目的,如果要开展一个全新的临床试验来检验是否11% fitness score的增加可减少15%的全因死亡率,那将需要至少多一倍的参与者及十年时间。新的研究也将需要过亿美元的预算。

 不过,面对这可能的15%减少的全因死亡率且p值已经达到了0.11,无论是因为减肥引起的还是因为增加fitness score引起的,或是它们共同引起的,很有必要增加样本量检验这几种学说。该研究对管理二型糖尿病有一定的参考意义,值得考虑。在此之前继续使用流行病学的共识似乎也无大错。

 目前全球大约有4亿7千多万糖尿病患者,其中美国患者从1960年的<1%的人口增加到现在的34百万,中国患者也从1980年的<1%的人口增加到现在的1.29亿,世界卫生组织估计糖尿病患者总数将在2030年增加到5.78亿和在2045年达到7个亿。过去,这类公益性的三期临床试验多为欧美分别来做,现在不少国家的经济和慢性病发生率都上来了,其实将来也可由联合国牵头,多国合伙来做。

 主要参考资料

 Ahmad AM, et al., Hepatic Lipoprotein Export and Remission of Human Type 2 Diabetes after Weight Loss, Cell Metabolism, 2020,31: 233-249.e4,

Lean MEJ, et al. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the Direct open-label, cluster-randomized trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(5):344-355.

 Wei M, et al. Low Cardiorespiratory Fitness and Physical Inactivity as Predictors of Mortality in Men with Type 2 Diabetes. Ann Intern Med.2000;132:605-611. https://www.acpjournals.org/doi/abs/10.7326/0003-4819-132-8-200004180-00002?journalCode=aim

 The Look AHEAD Research Group. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2013; 369:145-154

 Li YZ,et al. Prevalence of diabetes recorded in mainland China using 2018 diagnostic criteria from the American Diabetes Association: national cross sectional study BMJ 2020; 369 :m997


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