在新冠感染者中, 肥胖的相对死亡风险增加了吗?

CDC在本周发表的一项基于148,494名成年新冠患者的BMI水平和住院率，呼吸机使用率或死亡率的大型研究, 马上引起各方的关注和多个媒体的报道。

一般认为，在新冠感染者中，与正常体重者相比，超重者和肥胖者的体内过多的脂肪会增加炎症反应，增加肺功能损害和细胞因子风暴的几率，因此会放大新冠肺炎引起的死亡率。

一方面，肥胖患者体内存在过多的脂肪，容易导致患者呼吸困难。更重要的是，脂肪本身具有代谢活性，研究显示脂肪组织的增加可促进促炎性细胞因子的产生。

大量细胞因子的产生和释放进一步加剧了激酶受体的激活，引发了炎症和代谢功能异常的正反馈回路, 并诱发慢性全身性炎症, 由此引发体内的免疫紊乱和混战.这种增强的炎症反应可能使肥胖者面临更高的细胞因子风暴。 一些研究结果和这些理论相映成辉, 例如:

一个研究报告说，在383例新冠肺炎患者中，与体重正常的患者相比，超重者的重症风险增加了86%，肥胖者的重症风险提高了142%。一篇文章报道：在13位肥胖新冠重症患者中，高达85％的病人需要呼吸机，62％的患者最终死亡.   另一个包括近7千新冠患者的研究报告说，重度肥胖（BMI 40-44.9）的感染者的死亡风险比正常体重感染者高出168%。十分罕见的BMI≥45者，风险更高出了381%。

但是，肥胖的死亡风险在CDC的大型新冠感染者的数据中要低平的多,  把正常体重者(BMI 18.5-24.9)作为对照组(风险为1)相比, 仅仅超重者(BMI 25-29.9）减少了5%的死亡风险，BMI 为30-34.9者风险高了8%，35-39.9者风险高了14%，40-44.9者风险高了33%, 即使是十分罕见的BMI≥45者，风险也仅是高了61%。然而, 过轻者（BMI<18.5）风险似乎也高了10% (样本太少和 p>0.05)。

Credit to CDC MMWR

 因为CDC的研究包括了去年3月至12月期间全国范围内的238家医院，在这些医院急诊室或住院区确诊新冠的近15万名成年人，其中有71,491人被收入住院治疗，所以它比过去的研究在病例数量上和代表性上都有优势，

其实,身体脂肪多时，抗烈性传染病的能力会强一些。在没有抗生素的远古甚至古代, 遇到烈性传染病时, 多一些脂肪能够让身体多扛几天, 说不定多了一天机体就能够动员足够的免疫机能来战胜引起疾病的细菌病毒等病原体了。

看来, 在有输液系统的今天有一些脂肪组织也是顶用的, 这似乎可以解释仅仅超重者(BMI 25-29.9）的死亡风险减少了5%，而过轻者（BMI<18.5）的死亡风险高了10%。生死健康正是体内各种因素相互作用的结果。

但是, 如果了解到在新冠疫情以前普通大众按照BMI分布的死亡率也呈现出J型分布，我们可以说，新冠感染增进了各个BMI水平的死亡风险，但是并没有专门加大肥胖者的死亡风险。

在美国一个百万人的前瞻性研究中,  和正常体重者(BMI 18.5-24.9)相比, 超重者的死亡风险略微升高,  肥胖时BMI 为30-34.9者风险高了40%，35-39.9者风险高了80%，≥40者风险高了120%。当然，过轻者（BMI<18.5）的风险也高了20%.

Credit to NCBI (data from Calle et al. NEJM 1999)

也就是说, 和新冠以前的大型肥胖和死亡率的研究相比，在CDC的这个仅限于新冠患者的肥胖和死亡率的研究里，正常体重的死亡风险和肥胖者的死亡风险的距离比较小, 死亡风险随肥胖增加的曲线比较低平。因此，我们可以有信心地说，新冠感染并没有特别增加肥胖的相对死亡风险。

 美国有42%的成年人肥胖，但是33%成年人的肥胖程度是在BMI 30-39.9之间的轻中度肥胖，美国还有大约32%的成年人仅仅超重。CDC的研究发现新冠超重者的死亡风险低了5%, 而新冠轻度-中度肥胖者的死亡风险只高了8%-14%，这无疑对美国这个肥胖大国来说是不幸中的大幸。

长期以来，肥胖一直被确认为心血管疾病，二型糖尿病, 和各种癌症的主要风险因素, 因此，从肥胖的始点（BMI≥30）开始，普通大众的死亡率随着BMI的增加而上升。即使在新冠疫情之后, 如何控制肥胖还需要长期的努力。

主要参考资料

Kompaniyets L, et al. Body Mass Index and Risk for COVID-19–Related Hospitalization, Intensive Care Unit Admission, Invasive Mechanical Ventilation, and Death — United States, March–December 2020. MMWR Rep. ePub: 8 March 2021. 

https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7010e4.htm

https://www.cdc.gov/obesity/data/adult.html

Covid: CDC study finds about 78% of people hospitalized were overweight or obese (cnbc.com)

https://www.nature.com/articles/s41574-020-0364-6

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7275979/

Obesity and Mortality Among Patients Diagnosed With COVID-19: Results From an Integrated Health Care Organization | Annals of Internal Medicine (acpjournals.org)