我的强迫症还有救吗

【困扰疑惑】

咨客：女性、二十岁出头、大学毕业。因自己多年来的强迫症状，治疗后无明显效果，丧失信心，前来咨询。

【案例】

1.  张医生：你好！我是张医生，今天你有什么样的困扰？

2.  咨客：因为一些症状让我的生活受影响。

3.  张医生：哪些症状？

4.  咨客：是一些强迫的症状，和一些工作生活的压力。

5.  张医生：主要的症状是什么呢？

6.  咨客：应该是洁癖、怕脏。

7.  张医生：这个症状有多长时间了？

8.  咨客：很长时间了，从小学就开始了。上高中的时候，住院治疗三个月，症状减轻了，能够正常生活，但是后来又复发了。

9.  张医生：住院三个月，你都做了什么使你的症状减轻了？

10. 咨客：卧床、写日记，就是森田疗法，出现症状不管它，坚持这个过程，后来症状慢慢就消失了，不再那么敏感了。

11. 张医生：这期间用药了吗？

12. 咨客：这期间没有用药。

13. 张医生：过去吃过药吗？

14. 咨客：没有吃过药。

15. 张医生：除了森田疗法，你还试过其他的方法吗？

16. 咨客：试图想试过，实际上没有。

17. 张医生：你的洁癖能够达到什么样的程度，能举个例子吗？

18. 咨客：我不能接受别人用屁股冲着我，脚和屁股我觉得都是不干净的。我有一个同事，他呆过的地方，我就会觉得是不干净的，我就要离开。

19. 张医生：对每个同事都一样，还是就对这个同事不同？

20. 咨客：不是，对个别人会不同。

21. 张医生：别的同事呆过的地方问题不大？

22. 咨客：对，问题不大，个别的，我认为不干净的人不行，我认为干净的人没有这个问题。

23. 张医生：那你认为不干净的人有标准吗？

24. 咨客：有标准，就是看上去感觉不反感的人就不会有这种症状感受。那些穿的脏的、不体面的、感觉不舒服的就会有这种症状感受。

25. 张医生：你刚才讲还特别对脚和屁股反感，那你要是坐公共汽车，前面是一大堆人的屁股冲着你，你怎么办？

26. 咨客：这个没事，不是刻意直冲着我就行。如果是有谁后上车的，他坐下来的时候，得撅屁股吧，那时候我就感觉特别的不舒服，感觉那个空气都是脏的。所以，我就会一直捂着鼻子和嘴，有很不舒服的感觉。

27. 张医生：面对面坐车都没关系，就是特别不能看到后面和下面，是这意思吗？

28. 咨客：对。

29. 张医生：那你对自己家人呢？

30. 咨客：对我姥姥没事，对父母有事，最早的症状就是对父母有反应，可能跟成长环境有关系。而且，我现在脾气特别不好，容易暴躁。

31. 张医生：那这种情绪有没有影响你的睡觉、休息？

32. 咨客：睡觉挺好的，但是有时候会做梦。

33. 张医生：食欲呢？

34. 咨客：也挺好。

35. 张医生：那这是好事，没有影响睡眠和饮食。那除了洁癖以外，你还有没有其他的焦虑，比如担心未来的工作、身体有其他的问题？

36. 咨客：会有一些担忧，但是不是很严重。工作不是自己喜欢的，但是还是不得不去做。

37. 张医生：工作表现和业绩方面有影响吗？

38. 咨客：这些还行吧，但是不太会和同事相处。

39. 张医生：这个相处不好，是和你的洁癖有关，还是和其他的有关。

40. 咨客：和洁癖有关。比如我特别反感的那个同事，他有时候可能对我很好，但是我就是嫌他脏，不想靠近他，他靠近我，我也会躲开，他在的场合，我都会回避，或是表现的不友好，我自己又突破不了这个心理障碍。

41. 张医生：这些事情还没有影响你的工作，老板没有指责你工作表现不好，或是影响你的生活是吗？

42. 咨客：恩，这段时间还好，前一段时间，症状很严重的时候，已经非常影响我的工作和生活。比如，有个人屁股冲着我，我就感觉周围空气都不好，必须赶快离开，有的时候上班就没法上。

43. 张医生：恩，你感觉周围空气不好，像是被污染了，但是你知道这不是事实，在科学上不是合理的，对吧？

44. 咨客：恩，我知道科学上不是合理的，但是我感觉确实是不舒服。

45. 张医生：恩，是的。那你遇到这样的事，每次有人冲着你撅屁股，或是其他的事，触发你的焦虑，那你都是怎么使自己放松下来呢？

46. 咨客：我就会离开那个环境，过一段时间就会好一些。

47. 张医生：同事知道你有这个毛病吗？

48. 咨客：他们应该不知道，就是知道我不高兴。

49. 张医生：那你还有其他的方法吗，有的时候，比如坐车的时候，不能马上离开那个环境？

50. 咨客：我就会拿东西或是手捂着嘴巴和鼻子。

51. 张医生：基本上就是“眼不见心不烦”是吗？

52. 咨客：对，比如房间里有人咳嗽，我就会离开那个房间，在外面坐一会再回来。

53. 张医生：你家里面有其他的人有这个毛病吗？

54. 咨客：没有。

55. 张医生：从小学到现在你大学毕业了，你的症状总的来讲是越来越重了，基本没有变化，还是越来越轻了？

56. 咨客：症状一直在变，总的来讲，小学的时候最重，现在也能工作，也能生活，这个事情可能会引发我的冲突和矛盾，但是没有上学的时候那么严重。这段时间工作比较忙，症状也没有放假休息的时候那么严重。

57. 张医生：那我这样理解你看对不对。现在你遇到那些事情的时候，也是同样的反感和不舒服，但是在学校的时候，因为要参与集体活动，你躲不开，现在你变成社会人了，你可以采取回避的办法，躲开，并不是症状在减轻，是这样吗？

58. 咨客：是，就是我工作以后，我可以独立地选择我到底该怎么办。

59. 张医生：太对了！我觉得你的表达都很清楚，我都听明白了，那你还有没有什么问题想问我的？

60. 咨客：现在我心里挺矛盾的，之前都是一直在坚持治疗，但是又复发了，我担心这病就治不好了，而且我觉得之前治疗的痛苦和这个病本身的痛苦比起来，好像都差不多，都不知道还要不要治了。

61. 张医生：啊，那你过去有没有感觉比较好的时候？有没有某一天，你遇到这种事，但是感觉舒服很多？

62. 咨客：有的时候还行吧，遇到比较干净的人，或是走开，就会感觉好些。

63. 张医生：那今天我们的谈话达到什么样的效果，你就觉得对你有帮助？

64. 咨客：我就是想知道我的毛病以现在的科学技术和医疗水平还能不能解决。我担心这个病发展下去，影响我以后的工作和生活，最后一个人孤独终老。另外就是除了我之前用的森田疗法，还有没有其他的方法可以治疗。

65. 张医生：好的，我听懂你的问题了，现在就开始讨论一些解决的方案。首先，森田疗法在国际的医学界不是标准的治疗方法，所以我们今天不去讨论它，我们一起讨论一下国际上公认的，过去的治疗经验里比较有效的方法。第一，你的病，没有达到最严重的情况，是轻度到中度，偏中度。

66. 咨客：那我没有这么严重。我感觉脏的会洗洗，但我基本上还是属于比较懒的，洗洗就算了。

67. 张医生：对，你的程度没有那么严重。第二，你是非常积极的参与治疗，人患了疾病不可怕，可怕的是拒绝治疗或是不配合治疗。你还自己尝试了一些应对方式。这两点都是非常好的。那和你类似的这种病，有很多人会有，大部分都是可以治疗的，完全治愈的可能性小，但是可以让它稳定，不影响工作、结婚、生子，这是绝大部分人都可以做到的。就像高血压患者，吃药后，血压不高了，这是完全可以做到的。这是回答你刚才的担忧和焦虑。那下一步，你可能更关心的，就是这个病怎么治疗。首先，强迫症是焦虑的一种，这个你知道吗？

68. 咨客：知道，了解过。

69. 张医生：那咱们讨论的很多方法都是治疗焦虑的，先从药物治疗开始，再讨论非药物的。有三种药，是治疗类似你这种病的首选。第一，SSRI，百忧解类的药物，它可以改变焦虑的状态，既能治疗焦虑，又能治疗抑郁，但是治疗强迫症和治疗抑郁不是一个剂量，强迫症需要的是相对大的剂量。当然我今天不是来给你诊断，也不是给你开药，你回去还要和你的主治医生讨论具体怎么用药。第二，安定类的药物，广谱性的抗焦虑药，不是专门治疗强迫症的，但是人们发现，焦虑降低的时候，像洁癖这类强迫行为都能被至少减少40%。那是这类药物与第一类药物不同的是，它有一定的成瘾性，但是这种成瘾也不是我们说的吸毒、抽烟、喝酒的那种，比这些成瘾都要小。有些人终生都在用药，会有潜在的成瘾性，所以注意不要物质滥用。第三，就是针对你现在出现的情绪易冲动、难以控制，就是维思通这类的药物，可以起到抑制冲动情绪，稳定情绪的作用。大致这三种药，可以治疗类似你这种病，达到中度或是中度以上的情况，可以达到70%以上的有效率。针对你个人是否有效，需要你和你的主治医生讨论，尝试以后才知道。

70. 咨客：恩。

71. 张医生：下面我们讨论一些非药物治疗的方法。那就是在什么情况下你比较放松，运用什么样的方法可以让你从紧张、焦虑的状态放松下来。这些你需要和你的咨询师去讨论，看看哪些放松的方法对你有效的。有的人的方法很简单，乘飞机就焦虑、紧张，带上IPOD，听着自己喜欢的音乐，起到放松的效果。有的时候，你开车的时候，看到让你不舒服的，挡着眼睛肯定是有危险的，就得想点其他的让你放松的、不危险的方法。药物治疗需要尝试，非药物治疗也需要尝试。那最后一个方法，还有手术治疗，就是非常严重的时候采用的，你并不需要。

72. 咨客：我觉得心理治疗现在对我来说没有效果的，它总是让我去接受我的痛苦，我觉得治疗的痛苦和疾病本身的痛苦都差不多了。

73. 张医生：不是要你接受痛苦，而是降低痛苦。下一次看到别人冲你撅屁股，你感觉没那么难受，这是要达到的效果。现在你大多采用逃避方法，但是这样长久可能是不行的，这不是最好的方法，但是是有效的方法，你做的很好。下面我要跟你讨论的是去敏感的方法。首先你跟你的咨询师找一个使你放松的方法，深呼吸或是其他。你在家里，可以尝试拿一个“屁股”的图片，挂在墙上，找好你觉得可以接受的距离，图片逐渐清晰，距离也可以逐渐靠近，这个时候尝试各种放松的方法，筛选出可以使你放松的方法。这就是认知行为治疗的方法。

74. 咨客：可是我要是看谁不顺眼，我看他哪都不舒服。我就把他的照片放到我的电脑屏幕上天天看。

75. 张医生：太对了，所以我认为你非常聪明。但是你不能侵犯他隐私。当然，不是说你要这么去做，但是这个方法的原理你理解了。同样的方法还适用于那些对动物恐惧的人，先看蛇的图片，再看录像，然后再拿一个蛇的玩具，最后再去动物园，这样慢慢就好了。这跟你的问题，道理上是一样的，把引起焦虑、恐惧的对象暴露出来，找一些方法抑制你的冲动，就起到了治疗的效果。当然这不会很快就好，需要练习一段时间。咱们刚才说的药物治疗，是在你不去采用脱敏的方法的时候，用药物抑制你的冲动，起到类似的效果。

76. 咨客：我现在想起这些就不想治疗了。

77. 张医生：是啊，那你现在这些不舒服还是因为强迫的症状带来的，如果症状好转了，那你就不会总想这些事情了。生活越来越正常的，喜欢做的事情越来越多，心情也会不一样。你喜欢体育运动吗？

78. 咨客：不喜欢。

79. 张医生：那你在未来可以找一个体育运动是你喜欢的，因为运动是另一种减轻焦虑的有效的方法，而且还没什么副作用。

80. 咨客：我烦的时候，郁闷的时候，就喜欢躺在床上睡觉。

81. 张医生：这是不健康的方式，“躲得过初一，躲不过十五”，你睡醒觉了，见到那些你还是不舒服啊。焦虑症降低了，你的痛苦才会减少，我们刚才讨论了四种方法，我再总结一下，你看我是不是讲清楚了。第一，非药物治疗，通过系统脱敏，找一个办法，使你自己容易放松。第二，找到一种你喜欢的运动，减轻焦虑。第三，是刚才说的药物治疗，降低焦虑，抑制冲动。最后一种，你本身不需要，就是手术治疗。那么类似你这样的情况，首先可以先尝试脱敏，找到适合自己放松的方法。其次就是用药了，因为人有的时候过于难受，具体的可以和医生讨论。最后再加上体育运动。这样你觉得我们讨论清楚了吗？

82. 咨客：我如果尝试这三种方法治疗的话，能治好吗？

83. 张医生：治好，如果指的是治愈，那可能性比较小，但是类似你这样的情况，90%以上都能起到缓解的作用，你再看到你刚才说的那些事情，没有那么难受了，这是可以达到的。

84. 咨客：那您说，为什么我有这种病，别人没有呢？

85. 张医生：您有强迫症，别人没有，但是别人有高血压，你也没有。每个人都有自己的毛病，你的毛病不像高血压、糖尿病、精神分裂症，你比这些病都要轻，每个人多多少少都有自己的毛病。还有的人是过胖，这也是毛病。在中国，焦虑症的发生率是第一高的，有这样问题的人很多。

86. 咨客：我有时候症状特别严重的时候，也感觉自己不想活了，但是想想死太痛苦了，还是凑合活着吧。

87. 张医生：你是因为难受有了这样的想法，所以要注意观察自己，积极配合治疗，不然人有的时候到了特别痛苦的时候，就会有轻生的念头，忘了要报答父母，回报社会这些更重要的事情。你这个年段，一般都用花季少女来形容，你的人生才刚刚开始，英文有句话“人生四十才开始”。

88. 咨客：我现在就矛盾在治疗与不治疗之间。因为之前治疗又复发了，我现在就想，要不就这么着，能生活就可以了。

89. 张医生：就这么着能生活是没事，但是如果继续痛苦就麻烦了。那今天我们讨论了这些方法，你要和你的医生、咨询师回去讨论，尝试一下，看有没有效果。从经验上来看，类似你这样的情况，积极寻求治疗的，效果会好，放弃治疗，效果不好。你可以先从非药物治疗开始，效果不好再尝试药物治疗，如果效果还是不好，过一段时间，我们可以再继续给你会诊，万事开头难，但是坚持下去，是会有效果的，好吗？

90. 咨客：好的。

91. 张医生：你觉得这样的讨论，回答你最开始的疑问了吗？

92. 咨客：回答了。

93. 张医生：你还有别的问题要问吗？

94. 咨客：我想问一下，如果用药的话，是否会成瘾？会不会对我身体有影响？

95. 张医生：我刚才说的三类药，安定类的药物有潜在的成瘾性，其他的两类药物没有成瘾性。这个需要医生来跟你讨论决定，哪个益处更大、害处更大，在这个治疗的过程中，不是需要一直用药，和你的医生、咨询师讨论，找一个合适的时间、疗程，好吗？

96. 咨客：好的，谢谢您。

【咨询思路】

一. 评估与诊断：此案例中的咨客表现出洁癖、怕脏，尤其认为“屁股”、“脚”都是不干净的，严重时会影响工作和正常交往，且症状持续多年，是强迫症（OCD） 。但是强迫症状尚未影响咨客的睡眠和饮食。

二. 鉴别诊断：

  1.  广泛焦虑：咨客表现为洁癖、怕脏，并没有对自己的生活、工作表现出过分担忧，即焦虑症状没有泛化，不是广泛性焦虑。

  2.  精神分裂：咨客对于自己的行为尚有自知力，可以区别感受和事实，不是精神分裂症。

三. 过去史和家族史：

  1.  咨客发病多年，只尝试过森田疗法，多年来症状没有减轻，且咨客对治疗的信心明显减弱。

  2.  咨客惯用回避的方法应对自己的焦虑，暂时起到缓解焦虑的作用，但是长远来看，不是最好的方法。

  3.  咨客家族中无人患有类似疾病。

四. 综合治疗计划：

  1.  传统方法：

1) 系统脱敏方法：咨客可在咨询师的帮助下，尝试系统脱敏的方法。运用此种方法，可以诱导咨客缓慢地暴露出导致神经症焦虑的情境，并通过适合自己的放松方法，使自己放松下来，用心理的放松状态来对抗焦虑情绪，从而达到消除神经症焦虑习惯的目的。

2) 体育运动：体育运动时降低焦虑最有效的方法之一，咨客可找到一个自己喜欢的体育运动，坚持参与。

  2.  药物干预：针对类似咨客的情况，目前国内有三种药物可作为首选药物。

1) 百忧解类（SSRI）：主要是通过抑制中枢神经对5-羟色胺的再吸收，来用于治疗抑郁症和其伴随之焦虑，治疗强迫症及暴食症，无成瘾性。

2) 安定类：不是专门治疗强迫症的，通过降低焦虑，减少强迫行为。有潜在的成瘾性。

3) 维思通：可用于治疗急、慢性精神分裂症，各种精神病状态的阳性和阴性症状，也可用于减轻冲动情绪，起到情绪稳定的作用。

  3.  手术治疗：对于某些重度的强迫症患者还可以考虑手术治疗，本案例中的咨客不需要采用此方法。

  4.  总之，咨客可在医生和咨询师的帮助下，首先尝试传统治疗的方法，必要时加上药物治疗。

【案例启示】

一. 身患疾病不可怕，逃避治疗才可怕。人群中很多人会患有这样那样的疾病，生理上的、或是心理上的，几乎没有人是完全健康的。有些疾病是严重的、难以治疗的，但是更多的疾病是可以治疗和控制的，如果逃避治疗只会使疾病加重，影响正常的生活。

二. 采取科学、健康的治疗方法。有病不可“乱投医”，也不可长久、一味采取不健康、逃避的方法。例如，案例中的咨客可以积极参与喜爱的体育运动，找到适合自己的放松方法等，而不是在家睡觉、回避的方式。

三. 尊重生命、体现价值、享受生活。人在疾患中，容易丧失信心，严重时还可能有放弃生命的想法。对于年轻人而言，生命才刚刚开始，遇到挫折，积极面对，寻找体现自己价值的方法，才能享受生活的丰富和精彩。

    心理医生：张道龙

撰稿、编辑：刘金雨