常见精神心理疾病的诊断、鉴别诊断和治疗【第一章】 精神分裂症

常见精神心理疾病的诊断、鉴别诊断和治疗

——临床医生和心理咨询师手册

张道龙 许倩 赵然 刘春宇

【第一章】 精神分裂症

此类疾病即为世人常说的“精神病”或“神经病”“疯子”，人群中发病率高达1%。好莱坞电影“美丽心灵”的主角诺贝奖得主John Nash即此病患者。有较高遗传性。作为一种常见病，其患者应得到照顾治疗，而非歧视。

一. 诊断标准与症状表现 (基于DSM-IV标准)

A.  特征性症状：下列2项以上，均应在1个月内的（若被成功地治疗，时期可以稍短）较长时间里呈现。

1)  妄想

2)  幻觉

3)  言语紊乱（如时常表现出语言脱轨或语无伦次）

4)  混乱（Disorganized）或紧张（Catatonic）的行为

5)  阴性症状（Negative symptoms），即情感平谈（Affective flattening）、言语贫乏（Alogia）、或意志减退。上述阳性症状多与大脑颞叶有关，而阴性症状多与大脑额叶有关。

【注】：如妄想荒谬怪异，或认为思想被做实况广播，或有2个以上声音在互相对话，则仅需1项便已足够诊断。

B.  社交或职业功能不良：自起病以来在显著较长时间内，一个或一个以上重要方面的功能（如工作、人际关系、或自我照料）明显地较起病前差得多（如起病于童年或青少年，则为未能达到人际关系、学业、或职业成就的预期水平）。

C.  病程：病情的持续性表现至少持续6个月，此6个月时期内必须至少有1个月（如经有效成功的治疗，期限可较短）其症状符合A标准（即急性期症状），此6个月可包括前驱期或残留期。在前驱期或残留期中，病情可表现为仅有阴性症状或标准A所列2项以上较轻表现（attenuated form）的症状（如古怪的想法，不寻常的知觉体验）。

D.  排除心境障碍及分裂情感性精神障碍：分裂情感性精神障碍及伴有精神病性表现的心境障碍均已排除，因为

1)  既无重性抑郁、躁狂、或混合发作同时出现于急性症状期；

2)  而且，如在急性症状期出现情感性发作，其持续时期与急性期或残留期相比均明显较短。

E.  排除物质或一般躯体状况：此病情并非由于某种物质（如药物滥用、临床用药）或由于一般躯体状况的直接生理效应所致。

F.  与广泛性发育障碍的关系：如有婴幼儿孤独症或其他广泛性发育障碍的病史，除非出现至少一月（如经有效成功的治疗，限期可较短）的明显妄想或幻觉，否则不作精神分裂症附加诊断。

二. 精神分裂症亚型（Schizophrenia Subtypes）：是依据评估当时最主要的症状学表现来定义的。

1.  偏执型或妄想型（Paranoid Type）：是符合以下标准的一种精神分裂症类型。

A.  沉湎于一种或多种妄想，或频繁出现的幻觉；

B.  下列表现均不明显：言语紊乱、行为混乱或紧张、情感平谈或不适宜。

2.  紊乱型或混乱型（Disorganized Type）：是符合下列标准的一种精神分裂症类型。

A.  下列各项均很明显：

1)  言语紊乱；

2)  行为混乱；

3)  情感平谈或不适宜；

B.  不符合紧张型的诊断标准。

3.  紧张型（Catatonic Type）：是临床表现主要为下列2项以上的一种精神分裂症类型。

1)  运动性静止(Motoric immobility)，表现为木僵Catalepsy（包括蜡样屈曲waxy flexibility）或木僵（Stupor）；

2)  动作过多（明显无目的，且不受外界刺激所影响）；

3)  极度违拗或拒绝现象Negativism（对所有指令都有明显无动机的阻抗Motiveless resistance，或维持某种僵硬姿势以抗拒他人的移动企图）或缄默（Mutism）；

4)  自主性动作古怪，表现为姿势维持Posturing（自愿摆出不适当或怪异的姿势）、刻板动作（Stereotyped movements）、明显的作态行为（Mannerism）、或明显的扮鬼脸（Grimacing）；

5)  模仿言语（Echolalia）或模仿动作（Echopraxia）。

4.  未定型或未分化型（Undifferentiated Type）：精神分裂症亚型之一，其症状符合A诊断标准，但不符合偏执型、紊乱型、或紧张型的诊断标准。

5.  残留型（Residual Type）：是符合下列标准的一种精神分裂症类型。

A.  没有明显的妄想、幻觉、言语紊乱、混乱或紧张的行为；

B.  精神分裂症继续存在的证据，表现为存在阴性症状，或符合A诊断标准的两项或两项以上症状，但以较轻的形式表现（如古怪的想法，不寻常的知觉体验）。

三. 精神分裂症纵向病程分类（Classification of Longitudinal Course for Schizophrenia）：仅适用于急性期症状起病至少一年者。

【注】：“发作”是指明显的精神病性症状的再度出现。

1.  发作性，伴有不同发作期间的残留症状：病程特征是符合精神分裂症A诊断标准的症状发作，以及不同发作之间有明显的残余症状；若在这些残余期有显著的阴性症状，也可一并注明“伴有显著的阴性症状”。

2.  发作性，并无不同发作期间的残留症状：病程特征是符合精神分裂症A诊断标准的症状发作，但不同发作之间没有明显的残余症状。

3.  持续：在全部或几乎全部的病程中都符合A诊断标准的特征性症状，即在观察期间一直呈现明显的精神病性症状；若也有显著的阴性症状，也可一并注明“伴有显著的阴性症状”。

4.  单次发作，部分缓解：曾有符合精神分裂症A诊断标准的单次发作，现仍存留一些临床明显的残余症状；若这些症状包含着阴性症状，也可一并注明“伴有显著的阴性症状”。

5.  单次发作，完全缓解：曾有符合精神分裂症A诊断标准的单次发作，现已无任何临床明显的残余症状存留。

6.  其它或未注明的类型：存在其它或未注明的病程模式。

四. 鉴别诊断

1. 短暂性精神病性障碍（Brief psychotic disorder）

A.  呈现下列症状1项或1项以上：

1)  妄想；

2)  幻觉；

3)  言语紊乱（如时常表现出语言脱轨或语无伦次）

4)  混乱（Disorganized）或紧张（Catatonic）的行为

【注】：不包括该文化认可（culturally sanctioned）的某种反应性症状。

B.  病情发作持续至少1天，但不超过1月，最后能完全充分地回到病前的功能水平。

C.  此障碍并不能归于伴有精神病性表现的心境障碍、分裂情感性精神障碍、或精神分裂症，也并非由于某种物质（如某种滥用药物,或某种治疗药品），或由于一般躯体情况的直接生理效应所致。

【可注明是否】：

1)  伴有明显压力源（Stressors）：若症状是紧接在一些生活事件之后不久发生，二者有明显的因果关系，并且在此人的文化背景下，几乎任何人处在相似事件境遇下都会感到极大的压力。

2)  无明显压力源：即使有分别或同时发生的一些生活事件，且在此人的文化背景下，几乎任何人处在相似事件境遇下都会感到极大的压力，然而症状并非紧随事件之后发生，或两者之间并无明显的因果关系。

3)  属产后初发：若初次起病于产后4周之内。

2. 精神分裂症样精神障碍（Schizophreniform disorder）

A.  符合精神分裂症A、D、E诊断标准。

B.  一次发作（包括前驱期、急性期及残留期）至少持续1个月但不超过6个月。（如未等到其康复就需先下诊断，则应注明“暂定”Provisional）

【注明】：预后特质（Prognostic features）

A.  无良好预后特质

B.  伴有良好预后特质的表现，具有下列各项中的两项或两项以上：

1)  日常行为或功能首次发现明显改变后4周内，出现明显的精神病性症状；

2)  在精神病性发作的高峰，出现意识混浊或迷茫恍惚（perplexity）；

3)  病前社交或职业功能良好；

4)  无情感迟钝(blunted)或平板（flat）的情感。

3. 分裂情感性精神障碍（Schizoaffective disorder）

A.  有一个不间断的疾病时期，除了具有符合精神分裂症A标准的症状表现，同时还出现一次重性抑郁发作、或一次躁狂发作、或一次混合发作。

【注】：重性抑郁发作必须包括标准A：抑郁心境。

B.  在此疾病发生的同一时期，曾在没有明显情感（心境）症状时，仅存在妄想或幻觉至少2周。

C.  符合心境发作标准的症状，其出现时期，相对于基本包含急性期及残留期在内的整个疾病时期而言，占相当大的部分（for a Substantial portion）。

D.  此障碍并非由于某种物质（如某种滥用药物,或某种治疗药品），或由于一般躯体情况的直接生理效应所致。

【可注明类型】：

1)  双相型（Bipolar Type）：若此障碍包含一次躁狂发作或一次混合发作（或者一次躁狂或一次混合发作，及重性抑郁发作）；

2)  抑郁型（Depressive Type）：若此障碍只包含重性抑郁发作。

【注】：“疾病时期”（period of illness）指患者持续表现精神病性的急性或残留症状的整个时期。

4. 妄想性精神障碍（Delusional disorder）

A.  非怪异的妄想（即涉及现实生活中所发生的情境，例如被人跟踪、被投毒、被感染、被爱恋、被配偶或情人欺骗、或患有某种疾病），为期至少1月。

B.  不符合精神分裂症的A标准。

【注】：妄想性精神障碍可有与妄想主题有关的触幻觉或嗅幻觉。

C.  除了妄想或其相关情况外，功能没有明显缺损，行为也无明显奇特怪异之处。

D.  如情感（心境）发作与妄想同时发生，其持续时期比妄想的时期短。

E.  此障碍并非由于某种物质（如某种滥用药物,或某种治疗药品），或由于一般躯体情况的直接生理效应所致。

【可注明类型】依据明显突出的妄想主题进行分类：

1)  色情狂型（Erotomanic Type）：妄想认为另一人（往往有较高地位者）深爱着自己。

2)  夸大型或自大型（Grandiose Type）：妄想认为自己具有夸大的价值、权力、知识、身份、或与神或名人有特殊关系。

3)  嫉妒型（Jealous Type）：妄想认为自己的性伴侣或配偶不忠贞。

4)  被害型（Persecutory Type）：妄想认为自己（或与自己有密切关系的人）正在受到某种方式的恶意对待。

5)  躯体型（Somatic Type）：妄想认为自己具有某种躯体缺陷或一般躯体情况。

6)  混合型（Mixed Type）：妄想内容具有上述各项一种以上的特点，但并无任一种特别突出。

7)  未注明型（Unspecified Type）。

5. 分享（共有）型精神病性障碍（Shared psychotic disorder）

A.  患者出现妄想于与其有密切关系的另一人或另数人出现妄想之后。

B.  妄想内容与关系密切的他人已经出现的妄想内容相似。

C.  此障碍不可能归于其他精神病性障碍（如精神分裂症）或伴有精神病性表现的心境障碍，也并非由于某种物质（如某种滥用药物,或某种治疗药品），或由于一般躯体情况的直接生理效应所致。

6. 一般医疗状况所致精神病性障碍（Psychotic disorder due to a general medical condition）

A.  明显的幻觉或妄想。

B.  从病史、体检、或实验室检查中，有证据表明此障碍是一般躯体情况的直接生理性后遗症。

C.  此障碍不可归于其他精神障碍。

D.  此障碍并非发生于谵妄的病程中。

7. 物质所致精神病性障碍（Substance-induced psychotic disorder）

A.  明显的幻觉或妄想。

【注】：不包括患者自知是物质所致的幻觉，否则诊断为物质中毒或物质戒断。

B.  从病史、体检、或实验室检查中，有证据表明下列二者之一：

1)  标准A的症状在物质中毒或物质戒断时或其后一月内出现；

2)  所用治疗药品是本障碍的病因（即临床药物使用在病因学上与此障碍相关联）。

C.  此障碍不可归入非物质所致的精神病性障碍，否则应有下列情况：症状出现于使用该物质（或该治疗药品）之前；症状在急性戒断或严重中毒之后仍持续相当长的事件（如1个月）；或症状的严重性远超过该物质的特性、用量及使用时间；或者有其他证据表明那是一种与物质无关的精神病性障碍（如是与物质无关的旧病复发）。

D.  此障碍并非发生于谵妄的病程中。

8. 其它未注明的精神病性障碍（Psychotic disorder not otherwise specified）：具有精神病性症状学表现（指妄想、幻觉、言语紊乱、混乱或紧张的行为），而信息不足无法作特定的诊断、或信息互相矛盾、或此病的精神病性症状不符合前述任一种特定精神病性障碍的诊断标准，则可使用此诊断分项。

【实例包含】：

1)  产后精神病：但不符合伴随精神病性特质的情感性精神病性障碍、短暂性精神病性障碍、一般医疗状况所致精神病性障碍、物质所致精神病性障碍等的诊断标准。

2)  精神病性症状延续少于1个月，但尚未缓解，因而还不符合短暂性精神病性障碍的诊断标准。

3)  无任何其他特质的持续幻觉。

4)  持续非怪异妄想，有段时期与情感性发作重叠发生，此时期在整个妄想障碍中占相当大的部分。

5)  临床工作者可推断患者有精神病性障碍，但无法判断是原发性、一般医疗状况所致、或物质所致。

五. 基于生物-心理-社会模式的治疗

(一)   原则：科学已经证明，早期的干预治疗越早越易与患者建立治疗关系，越易改善患者的疾病进程，即减轻患者发病的严重程度，减少患者的发病次数。因此，原则上来说，对于精神分裂症患者的干预治疗越早越好。

(二)   生物方面（药物）：了解治疗精神分裂症的常见药物。

1)  第二代或非典型抗精神分裂症药物为首选。

Risperidone、Olanzapine、Quetiapine、Ziprasidone、Iloperidone、

Asenapine、 Aripiprazole等。

2)  第一代或典型的或传统的抗精神分裂症药物为次选或在急诊和特殊情况下应用。

Haloperidol、Fluphenazine、Chlorpromazine等。

3)  当第二代和第一代抗精神分裂症药物在经过充足的剂量和疗程无效时,可考虑使用Clozapine。

【注】：对于某些不配合治疗、阻抗用药，或不能按时服药的患者，适合通过打针的方式注射药物。

(三)   心理方面

1.  信任感：增进患者对治疗师的信任感，建立患者与治疗师之间基于信任的治疗关系，是个体咨询的关键，因此，应尽量避免频繁更换治疗师。

2.  社会规范：训练患者学习符合社会评判标准的行为，建立界限感。

3.  职业训练：通过讲座、培训、参观等低压力的形式帮助患者进行精神心理复健，使轻度、中度患者获得就业的能力和机会，但需避免从事高压力的工作。

4.  团体咨询：患者之间彼此交流、相互学习应对疾病的经验，但团体咨询必须由专业人士进行领导。

5.  精神分析：精神分裂症患者不可进行精神动力学的治疗，否则不仅治疗无效，还可能对治疗师的人身安全造成威胁。

(四)   社会方面

1.  家庭治疗：精神分裂症患者的家庭往往存在较大的压力和挫折感，需要帮助家属容忍、理解、接纳和支持患者。

2.  生活自理：轻度精神分裂症患者生活可以自理，中度、重度患者在生活自理方面存在障碍，亲属需要尽早为患者做好生活方面的长期安排，比如与谁同住、由谁照顾等居住方面的问题。

3.  教育与工作：帮助亲属意识到对患者在教育水平和未来工作方面的期待需要符合实际，避免期望过高。

4.  恋爱与婚姻：通常来说，农村家庭、城市普通家庭对女性患者的要求较低；相对而言，男性患者找到配偶的难度更大，因此，家属需尽早考虑和安排。

5.  加重因素：吸毒、喝酒、抽烟等行为会加重精神分裂症的症状，对患者极为有害，因此家属需特别注意，尽量控制患者远离毒品和烟酒。

六. 预后：

1.  从整体的人群来看，大致可以分为以下三种类型，每种类型分别占三分之一左右。

1)  第一种：患者虽不能治愈、有残留症状，看似有些古怪，但病情稳定，不影响自己和他人的正常生活。

2)  第二种：患者会反复发作，需要反复治疗，但通过药物和心理治疗，病情基本可以控制。

3)  第三种：患者每次发病，病情都较之前加重，逐渐导致生活不能自理，需要社会和他人的救助。

2.  一般原则：具体某位病人的预后情况还需进行具体的评估。

1)  内省力越好者，预后越好。

2)  支持系统越完善者，预后越好。

3)  早期使用抗精神分裂药物者，预后较好；药物治疗后，症状消失越快、反应越好者，预后越好。

4)  无物质滥用史者，预后较好；反之，预后较差。

5)  通过CT检测发现侧脑室正常者，预后较好；侧脑室扩大者，即脑萎缩者，预后较差。