临床医生和心理咨询师手册:重度抑郁症

常见精神心理疾病的诊断、鉴别诊断和治疗

——临床医生和心理咨询师手册

张道龙 许倩 赵然 刘春宇

 

【第二章】重度抑郁症（Major Depressive Disorder）

一. 病史：几乎每天的大部分时间都存在与以往功能不同的显著改变，至少持续两周以上。

 

二. 症状：至少符合以下症状中的5项以上，其中至少1项是心境低落或兴趣丧失。

1.  心境低落，既可以是主观的体验，也可以是他人的观察，儿童和青少年可能表现为易激惹。

2.  对所有或几乎所有活动的兴趣都显著降低。

3.  在未节食的情况下，食欲减退、体重显著减轻；或强迫自己进食、体重无明显变化；或食欲增加、体重显著增加，所谓“显著”是指一个月内体重变化超过原体重的5%。

4.  失眠或嗜睡。

5.  精神运动性激越或迟缓，指由他人观察到的情况，不仅是主观体验到的坐立不安或行动迟缓。

6.  易疲劳，或疲倦乏力，或缺乏精力。

7.  感到生活没有价值，或感到自己一文不值，或过分自责自罪。

8.  思考能力减退，或注意力不易集中，或犹豫不决（indecisiveness）。

9.  反复想到自杀的意念、企图，或曾经尝试过自杀的行为。

 

三. 亚型

1.  非典型性抑郁症：符合MDD诊断标准，但其症状与多数抑郁症症状表现不同，通常有如下症状表现，易被误诊为人格障碍。

1)  食欲好，体重增加

2)  嗜睡

3)  感到肢体沉重、像灌了铅一样

4)  对他人的批评、正性的消息都比较敏感

2.  季节性抑郁症：符合MDD的诊断标准，但其症状与光照、季节变化相关，通常夏季症状减轻、冬季症状加重，可通过光照疗法进行辅助治疗。

 

四.病因学

1.  神经递质：

1)  科学研究认为，5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）这三种单胺类神经递质在边缘系统中的水平降低是导致抑郁症的原因。其中，5-羟色胺能够调节其它神经递质系统，5-羟色胺的水平降低会使其它系统处于失调状态。

2)  尽管这三种神经递质都与情绪有关，但不同神经递质还对应着一些不同的症状。5-羟色胺与冲动、攻击性有关，5-羟色胺过少会造成抑郁，过多则会引起性功能障碍，包括勃起困难、射精延迟等；去甲肾上腺素与能量、疼痛有关，高剂量的去甲肾上腺素有镇痛作用；多巴胺与积极性、愉悦、快乐有关，引起人体内多巴胺的变化，正是毒品（可卡因、大麻等）使人感觉快乐的原因。

3)  临床上，患者究竟是由于哪一种或哪几种神经递质缺陷导致的抑郁症，可以通过观察患者服用不同机理的抗抑郁药物的效果进行验证，但这种验证不可随机进行，用药必须规范化、合理化、程序化。使用在边缘系统中增加5-羟色胺或去甲肾上腺素或多巴胺的药物，可以使约70%的患者得到不同程度的症状改善。

 

2.  遗传因素：抑郁症不属于遗传疾病，但其发病因素中，遗传因素占很大的比例，抑郁症患者家属患抑郁症的概率远高于普通人群，血缘关系越近，患病几率越高。从参照系的角度来看，抑郁症的遗传性弱于躁狂抑郁症和精神分裂症。

 

3.  压力因素：有抑郁症家族史的人并非全部会得抑郁症，说明遗传因素固然重要，但抑郁症还与压力因素息息相关，常见的压力事件包括以下三类：

1)  亲近的人（父母、子女、配偶等）逝世；

2)  性攻击（强奸）、严重的肉体攻击、车祸致残等；

3)  婚姻出现严重危机。

 

4.  大脑功能变化：

1)  PET（正电子发射计算机断层扫描）：是一种用于探测体内放射性核分布的非创伤性影像技术。传统医学影像技术显示的是疾病引起的解剖和结构变化，PET则显示人体的功能变化，而疾病引起的功能改变往往早于解剖和结构的改变，某些疾病（如帕金森氏病）甚至没有明显的结构改变，因而PET对疾病的早期发现和诊断具有显著的优势。并且，PET还可以进行三维立体动态及全身显像，可以发现传统医学影像不能发现的问题。

2)  PET可以发现边缘系统体积的变化，以及边缘系统调控出现的严重障碍。

 

5.  神经内分泌：

1)  下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴：由于下丘脑与垂体在功能上紧密连接，因此下丘脑与垂体组成一个完整的神经内分泌功能系统，垂体分泌的激素除了直接调节某些器官的生理功能活动以外，还可以分泌几种促激素作用于相应的靶腺（如肾上腺皮质、性腺、甲状腺），调节靶腺的分泌功能，通过靶腺激素间接调节某些器官生理功能。神经内分泌系统的紊乱可能导致抑郁症。

2)  甲状腺素：甲状腺功能低下（甲低）患者的促甲状腺激素（TSH）会偏高。

 

6.  睡眠异常：抑郁症可能与睡眠异常（或不正常的生物钟）有关，如果患者睡眠异常，同时伴有抑郁，可以通过睡眠试验测试其抑郁症是否与睡眠有关。光照疗法、睡眠剥夺等疗法已被用来打破此类患者的深度抑郁。

 

7.  心理因素：

1)  精神动力学：认为早年创伤经历、人际关系丧失致使患者产生不安全感、人际关系障碍、低自尊等，从而导致抑郁症。

2)  行为科学：认为抑郁症与缺乏社交技能有关。

3)  习得性无助：认为个体反复经历失败后表现出的消极、自我无能的心理状态有关，是造成抑郁症的根源。

 

8.  脑源性神经营养因子（BDNF）：是在脑内合成的一种蛋白质，可以由大脑自然分泌，能够起到调节痛苦和恐惧，帮助患者建立信心和安全感的作用。这种最新学说用小鼠进行试验已经取得成功，科学家正在进一步研究以BDNF为主要成分的药品。

 

五.与抑郁症相关的常见病

1.  甲状腺功能低下：对于甲低患者来说，如果仅仅使用抗抑郁药，而不服用甲状腺片，其抑郁症状不会显著改善。如果患者甲状腺激素水平偏低，但尚未达到甲低的临床诊断标准，单纯使用抗抑郁药物治疗抑郁症效果不佳时，可以考虑使用抗抑郁药加上甲状腺片进行强化治疗。

2.  库欣综合征（Cushing's syndrome）：是由多种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致的、以高皮质醇血症为特征的临床综合征，其患者的男女比例约为1:5，约80%的患者有高血压的症状。

3.  糖尿病：通常与抑郁症互为因果。

4.  红斑狼疮、风湿性关节炎、动脉硬化症：这三种疾病的共性是都与自身免疫异常有关，与抑郁症的相关性较强。

5.  心肌梗塞与抑郁症：患有这两种疾病之一的患者，易得另一种疾病，约20%的心肌梗塞患者患有抑郁症，一般在患病的前6个月易得抑郁症，与致死性高有关。三环类抗抑郁药对心脑血管的冲击较大，心脑血管疾病患者应尽量避免使用。

6.  帕金森氏病（PD）：是中老年人常见的中枢神经系统变性疾病，典型症状为运动障碍、震颤和强直，PD是一种慢性疾病，起病缓慢却进行性加重，可能伴发抑郁，使用新一代抗抑郁药治疗效果较好。

7.  肿瘤：肿瘤患者易伴发抑郁，甚至产生自杀行为，其中，胰腺癌与抑郁症的相关性最强。

8.  艾滋病：人类免疫缺陷病毒（HIV）感染是一种慢性传染病和致死性疾病，患者可能表现出抑郁，严重者还会出现自杀行为。

9.  痴呆：

1)  老年痴呆：约10%的患者会伴发抑郁，使用中枢兴奋剂（如Ritalin）配合治疗，效果较好。

2)  假性痴呆症：指由抑郁症导致的痴呆。

10. 常年癫痫发作：约20%的患者伴发有抑郁症，此类患者应尽量避免使用三环类药物。

11. 纤维性肌痛（Fibromyalgia）：典型症状为全身广泛性、弥漫性慢性疼痛，易伴发抑郁，可使用新型抗抑郁药物进行治疗。

12. 物质滥用：吸毒、酗酒、药物滥用等都可能引发抑郁症，有酗酒史的患者若使用三环类药物可能产生致死性，应避免使用。

 

六.筛选工具

1.  明尼苏达多项人格测验（MMPI）

2.  汉密尔顿抑郁量表（HAMD）

3.  老年抑郁量表

4.  贝克抑郁自评量表（BDI）

 

七.治疗：基于生物-心理-社会模式综合评估的综合治疗。

(一)   药物治疗

1.  药物的延时作用：需要帮助患者了解药物的延时作用，即通常服药2周情绪出现好转，2周后开始逐渐出现功能改善，4-6周达到高峰。

2.  强化治疗：除了使用抗抑郁药物治疗抑郁症以外，有时还需要配合使用其它药物（如甲状腺片、兴奋剂Ritalin、低浓度的抗精神分裂药物等）进行强化治疗。

 

3.  用药安全：抗抑郁药物问世于20世纪50年代，主要用于治疗抑郁症和各种抑郁状态。抗抑郁药只能改善抑郁症患者的抑郁症状，不能提升正常人的情绪，这是抗抑郁药物与兴奋剂的区别。目前普遍公认的抗抑郁药物有两类：

1)  第一代经典抗抑郁药：主要有单胺氧化酶抑制剂（MAOI）和三环类抗抑郁药（TCA）两种。由于强烈的副作用及致死性，美国基本不使用MAOI。

2)  第二代新型抗抑郁药：目前临床应用以选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂（SNRIs）、AtypANs（Atypical Antidepressants）为主。            

3)  与第一代经典抗抑郁症药相比，SSRI等新型抗抑郁药更加安全，即使患者一次服用一个月的剂量，也不会有致死性；其次，新型抗抑郁药即使与酒精混合服用，也不会致命，因而能够有效降低患者自杀的致死性。

 

4.  副作用或戒断作用：

1)  性功能障碍

2)  体重增加

3)  自杀：年轻患者在服药初期容易产生自杀意念、行为，因此主治医生在患者服药2周之内，最长4周之内需要与患者讨论服药后的反应。

4)  5-羟色胺综合症：服药百忧解过量、或百忧解与单胺氧化酶抑制剂合用后中毒，从而出现幻视幻听、神志不清、僵直、血压不稳等症状。

5)  戒断症状：有些患者服用了三环类抗抑郁药，一旦停药，就会产生自杀、杀人等戒断症状，此时不可盲目停药，可选择三环类抗抑郁药中相对安全的药物。

6)  怀孕：孕期用药没有绝对的安全，但一般使用百忧解，这是迄今为止最安全、副作用最小的药品，而绝对不可使用三环类抗抑郁药。相对于药物治疗，电除颤疗法的副作用更小。

 

(二)   非药物治疗

1.  电除颤疗法（ECT）：对抑郁症（包括产后抑郁症、帕金森氏病引发的抑郁症等）、躁狂抑郁症、精神分裂症、纤维性肌痛、强迫症都有疗效，尤其适合怀孕患者，有效率高达90%。其常见的副作用是头疼和短暂性记忆丧失，一般2个月后即可恢复。

2.  光照治疗：烛光通常选择5000-10000烛,烛光低于2500无效，一般每天使用30分钟，最多使用2小时。

3.  磁治疗：用高频的磁场反复刺激左额前叶，可分为不诱发癫痫发作和诱发癫痫发作两种。前者无需麻醉，无头疼、记忆丧失等副作用，但疗效较小，不能替代ECT；后者为磁性癫痫治疗，即用磁场诱发短暂癫痫发作，患者需要全身麻醉，目前尚处于实验阶段，未得到FDA的批准。

4.  迷走神经刺激：已被FDA批准用于治疗抑郁症，但不能作为首选疗法，必须使用4种疗法（抗抑郁药、ECT等）无效后才可使用，通常用于治疗顽固性抑郁症。

5.  深度脑部刺激（DBS）：已被FDA批准用于治疗帕金森氏病、严重强迫症等疾病，但用于抑郁症的治疗尚处在实验阶段。

6.  睡眠剥夺：人为减少患者的睡眠时间，同时配合使用抗抑郁药物，可以显著改善抑郁症状，但不可长期使用。

7.  体育锻炼：中等强度以上的锻炼，每天至少进行30-60分钟才会有效。

 

(三)   心理咨询

1.  认知治疗：基于生物-心理-社会模式的评估后，发现患者存在认知缺失、扭曲时，可使用认知疗法配合治疗。

2.  人际关系治疗：评估后发现患者有明显的人际关系障碍时，可以使用人际关系疗法。

3.  家庭治疗：适用于家庭动力学出现问题的患者。

4.  团体治疗：将遇到共同问题的患者组成团体，由专业人士引导患者彼此之间互帮互助。

5.  精神分析：需要长程治疗，对慢性小抑郁症特别有效。

6.  原则：对于轻度抑郁症来说，心理咨询和药物治疗具有同等效果，因此单独使用心理咨询即可；而对于中度到重度的抑郁症，使用药物治疗、辅以心理咨询，其效果优于单独用药或单用心理咨询。

 

八.鉴别诊断:根据DSM-IV，将抑郁归入心境障碍(Mood Disorders)之内，其中包括重度抑郁症(MDD)，轻郁症(Dysthymic Disorder)和躁狂抑郁症(Bipolar Disorders) 等。

(一)   轻郁症：又称慢性小抑郁症，是指慢性且持久的抑郁情绪，但从未或极少严重到符合重度抑郁发作的症状。

1.  诊断标准：

A标准：两年内的绝大多数时间里，都表现出以下两项或两项以上的症状。

1)  食欲不佳或食欲过于旺盛

2)  睡眠障碍或嗜睡

3)  缺乏能量、易疲劳

4)  低自尊（指总认为自己是个失败者、很无能、一事无成）

5)  注意力不集中

6)  犹豫不决

7)  感到前途无望

B标准：两年中任何连续的两个月内无上述症状，则不可诊断为轻抑症。

 

2.  双重抑郁症：慢性小抑郁症的发病率约为5%左右，但会逐渐发展为MDD，即双重抑郁症；也可能发展为躁狂抑郁症II型，因此需要长程的心理治疗。

 

(二)   躁狂发作（Mania）

1.  诊断标准：符合下列3个或3个以上症状，持续至少7天（如果达到住院标准，则任意时间长度均可）。

1)  自尊心特别膨胀或特别自大；

2)  睡眠需求减少，甚至几乎不需要睡觉就能充满能量；

3)  持续说话、且很难停止；

4)  意念飞跃、主意接二连三、且彼此之间没有关联性；

5)  容易分神、注意力特别容易被外界无关紧要的刺激所吸引；

6)  目的取向的活动增加（如社交、工作、性生活等）或精神运动性激越；

7)  做事易过度，且事后易后悔（如冲动购物之后非常后悔）。

 

2.  功能受损：此障碍必须严重到致使社交功能和职业功能显著受损，因而经常需要住院治疗以防止自残或伤人。

3.  除外因素：此类症状并非由于物质滥用（如吸毒、酗酒、滥用药物等），或某种医学疾病（如甲亢）所致。

 

4.  注意事项：

1)  75%的患者在躁狂发作的情况下会出现精神病性症状（如幻视幻听、被害妄想等）。

2)  躁狂抑郁症患者服用抗抑郁药、或吸毒易诱发躁狂样症状，因此使用抗抑郁药物前需仔细了解患者的既往史、谨慎进行鉴别诊断。

 

（三）亚躁狂发作（Hypomania）：

1.  诊断标准：符合下列3个或3个以上症状，持续至少4天。

1)  自尊心特别膨胀或特别自大；

2)  睡眠需求减少，甚至几乎不需要睡觉就能充满能量；

3)  持续说话、且很难停止；

4)  意念飞跃、主意接二连三、且彼此之间没有关联性；

5)  容易分神、注意力特别容易被外界无关紧要的刺激所吸引；

6)  目的取向的活动增加（如社交、工作、性生活等）或精神运动性激越；

7)  做事易过度，且事后易后悔（如冲动购物之后非常后悔）。

 

2.  诊断关键：无社交功能和职业功能的显著受损，无精神病性症状，无需住院治疗。

3.  除外因素：此类症状并非由于物质滥用（如吸毒、酗酒、滥用药物等），或某种医学疾病（如甲亢）所致。

 

（四） 躁狂抑郁症(Bipolar Disorders)：也被称为双相情感障碍，是一种双极性的情感疾病，其特性是躁狂发作与抑郁发作交互或混合出现，可以多次反复发作，两次发作之间称作间歇期，间歇期的精神活动可完全正常。通常，躁狂抑郁症患者大部分时间处于抑郁发作状态，少部分时间处于躁狂发作状态，多于少年晚期、青年早期发病。

 

A.  躁狂抑郁症I型（Bipolar Ⅰ Disorder）：病史上至少有一次躁狂发作，并达到重性抑郁症的诊断标准，若第一次发病为躁狂发作即可诊断为此型。

B.  躁狂抑郁症Ⅱ型（Bipolar Ⅱ Disorder）：病史上仅有亚躁狂状态、无躁狂发作，并至少一次达到重性抑郁症的诊断标准。

 

1.  除外因素：以下情况不可诊断为躁狂抑郁症。

1)  因使用药物、激素、兴奋剂、甲状腺素片、毒品等物质所致；

2)  库欣综合征、甲亢、中风、脑膜炎、艾滋病、梅毒、脑外伤等疾病诱发所致。

 

2.  预后：下列情况的预后较差。

1)  躁狂与抑郁之间交替过快者（如多次出现躁狂、抑郁交替发作）；

2)  吸毒、酗酒者；

3)  伴有幻视幻听等精神病性症状者；

4)  发作频率逐渐增加者；

5)  经济地位低下、资源少者差；

6)  男性患者的预后较女性患者差；

7)  越年轻者预后越差。

 

3.  注意事项：

1)  高达70%的患者会吸毒或酗酒。

2)  患者大部分时间处于抑郁发作状态，少部分时间处于躁狂发作状态。并且，夏季易躁狂发作，春秋季节易抑郁发作。

3)  躁狂抑郁症的遗传性明显高于精神分裂症和重性抑郁症。若父母一方患病，子女患病几率达25%以上；若父母双方都患病，则子女患病几率高达50-70%。

4)  多于少年晚期、青年早期（20岁左右）发病。患者在儿童期或青少年期由于尚未发病完全，易表现为行为障碍（如ADHD）、人格障碍等。

5)  所有精神疾病中自杀率最高的疾病，40-50%的患者会尝试自杀，其中20-30%的患者会完成自杀，且多是在抑郁的状态下自杀。

 

（五）环性心境障碍（Cyclothymic Disorder）：又称小躁狂抑郁症，指心境高涨达不到躁狂发作的诊断标准，心境低落也达不到重性抑郁症的诊断标准，且症状持续存在达到两年以上。

1.  发病率：

1)  躁狂抑郁症I型的发病率约1%，男女比例相当。

2)  躁狂抑郁症Ⅱ型的发病率约1%，男女比例1:3。

3)  小躁狂抑郁症的发病率约1%，男女比例相当。

 

2.  治疗：

1)  药物治疗：早期药物治疗疗效良好，通常使用情绪稳定剂，但需避免使用抗抑郁药物。

a)  锂盐：价格特别便宜，因而最常用，但潜在的副作用有引起心脏传导阻滞、甲状腺功能低下、肾脏衰竭、胎儿畸形。服用过量（如一次服用一个月的剂量）有致死性，因而有自杀倾向者不宜使用。

b)  丙戊酸钠：副作用是引起肝脏、血细胞的变化，对该药物敏感者通常服药6个月内就会出现副反应。

c)  卡马西平（Carbamazepine）：可使避孕药的浓度降低、导致怀孕，口服避孕药者禁用。

d)  安定类：可起到镇定情绪的作用。

e)  抗精神分裂药物：需低浓度使用。

 

2)  非药物治疗：ECT等

3)  心理咨询：以认知疗法为主，包括帮助患者及其家属认知疾病、合理用药、规律饮食起居、防止患者吸毒和酗酒等。

 

3.  注意事项：

1)  存在社交功能和职业功能受损。

2)  易激惹、易悲观、喜怒无常、难以相处。

3)  易吸毒、易酗酒。

4)  环性心境障碍易与边缘性人格障碍相混淆，两者的区别在于：前者病史较短、可治疗，无外源性压力时亦可发病；后者病史较长、无法治愈，有外源性压力时症状更明显。若不经过早期治疗和干预，一半的环性心境障碍患者会发展为重度抑郁症，也有一部分患者会发展为躁狂抑郁症I型。

5)  产后症状加重，产后一个月为高发期。