常见精神心理疾病的诊断、鉴别诊断和治疗:焦虑障碍

——临床医生和心理咨询师手册

张道龙 许倩 赵然 刘春宇

【第三章】焦虑障碍

一.    核心症状：症状无明显的日益加重或减轻的趋势，而是时好时坏。

1. 心理症状

1) 总是担心

2) 紧张、害怕

3) 不确定感

4) 无助感

2. 躯体症状：头疼、肌肉疼、心跳快、呼吸急促、腹泻等。

二.    类型

(一)   广泛性焦虑（GAD）：在至少6个月的大多数时间内，呈现出超过正常范围的焦虑，并且在未经治疗的情况下，患者无法控制自己的焦虑。

1.  症状表现：这种焦虑表现为以下症状中的3项或3项以上。

1)  感觉总是没有休息充分

2)  特别容易疲劳

3)  注意力特别不易集中

4)  易激惹

5)  肌肉紧张、张力增加（生理症状）

6)  入睡困难或容易惊醒

2.  以上症状导致患者社会功能和职业功能受损。

3.  以上症状并非由医学疾病或物质滥用引起。

4.  注意事项

1)  发病率约5%，男女比例约为1:2，通常青少年晚期、成年早期发病。

2)  可能伴有出汗、口干、恶心呕吐、腹泻等生理症状。

3)  可能伴发精神病性症状，如抑郁。

4)  40%的患者会酗酒。

5)  伦理界限：虽然患者存在睡眠障碍，但通常不可建议夫妻分居，最多可讨论分床、换床以保护另一方的睡眠质量。

6)  GAD与PTSD的区别：前者的压力源广泛存在；而后者有明确的、特定的压力源，如地震、强奸、战争等。

7)  辅助检查：针对患者的症状可进行神经系统、心电图、内分泌、胃肠等检查。

5.  治疗：

1)  药物治疗：SSRIs（如Prozac）、SNRIs（如Effexor）；苯二氮卓类（如劳拉西泮、安定）；β受体阻断剂（如心得安）。

2)  心理咨询：CBT、SFBT、支持疗法（Supportive therapy）等。

3)  体育锻炼

(二)   恐慌症（Panic Disorder）：指反复的恐慌发作（Panic Attack），至少有以下4个症状突然发生，通常在5-10分钟达到高峰，30分钟左右结束，症状时好时坏。并且在接下来的一个月或更长的时间内，患者因担心下一次发作而影响了正常的社交功能和职业功能。

1.  症状表现

1)  心悸

2)  出汗

3)  颤抖

4)  气短或气闷

5)  窒息感

6)  胸痛

7)  恶心

8)  头晕

9)  感觉即将失控或发疯（心理症状）

10) 濒死感（心理症状）

11) 浑身有蚁走感

12) 忽冷忽热

13) 感觉自己从身体里游离出来

2.  以上症状并非由医学疾病或物质滥用引起。

3.  病因：

1)  生物因素：认为与三尖瓣脱垂有关，需要检查心脏，且有明显的遗传因素。

2)  心理因素：认为是条件反射过度造成的。

4.  注意事项

1)  通常于青春期晚期、成人早期（17-30岁）发作，发病的男女比例约为1：2。

2)  60%的患者会伴发抑郁，30%的患者会吸毒、甚至自杀。

3)  恐慌发作伴有恐高症，则病情比较严重、治疗难度较大。

5.  治疗：（同GAD）单一药物治疗无效时，可以联合用药，如SSRI或SNRI与苯二氮卓共同使用。

(三)   特定恐怖症（Specific Phobia）：对某种具体的物件或情景，如血、某种动物、幽闭空间等，呈现出的过度而持续的害怕，且患者能够意识到自己的恐惧是不合理的（儿童除外）。一旦接触到所恐惧的刺激，绝大多数情况下都会诱发出显著的焦虑反应，因而患者总是设法避免所恐惧的情境，从而导致社会功能和职业功能受损。

1.  病因：认为与杏仁核（Amygdala）有关。

2.  治疗：

1)  药物治疗（同上）

2)  心理咨询：系统脱敏（暴露诱发焦虑之后进行放松训练），咨询师需要为患者起到榜样的作用，因此咨询师本人不能有恐怖症。

(四)   社会焦虑症（SAD）：在一种或多种与社交有关的情况下显示出焦虑症状，如表演焦虑。当患者暴露于所恐惧的社交场合时，几乎无一例外地会产生焦虑，患者能够意识到此种焦虑是过度的，但无法控制。这种焦虑并非由医学疾病或物质滥用引起。

1.  鉴别诊断：SAD需要与回避型人格障碍进行鉴别诊断。

2.  注意事项

1)  女性发病多于男性。

2)  通常大部分患者不接受治疗也可逐渐恢复正常，如果症状泛化则需要治疗。

(五)   强迫症（OCD）

1.  症状表现：强迫症存在两组症状，即强迫思维（Obsessive）和冲动行为（Compulsive），且先有强迫思维（产生焦虑），后有冲动行为（缓解焦虑）。

1)  强迫思维：是指重复性的、非愉悦的、持续且无法停止的思维，这些思维会引起显著的、远远超出正常范围的焦虑。患者能够意识到自己的想法是过分的或不合理的，并且试图努力去忽略、控制症状，但无法做到。最常见的强迫思维的内容依次为担心自己被污染，担心自己的行为伤害了别人，担心门或灯忘记关闭，担心说话冒犯了别人等。

2)  冲动行为：为缓解强迫思维带来的焦虑而进行的重复行为，这些行为不局限于肉体上的行为（如洗手），还包括精神领域的行动（如祈祷、数数），但这些行为无法完全、充分缓解焦虑，导致社会功能和职业功能受损。最常见的缓解焦虑的行为依次是洗手、反复检查、请他人代替自己触摸污染源等。

3)  冲动行为与强迫思维的内容通常不会相同，即同一件事情不能既是焦虑的产生原因又是缓解焦虑方式。

4)  强迫与冲动这两组症状，具备其一即可诊断为强迫症。通常，80%的患者既有强迫又有冲动，20%的患者只有其中一组症状（多为强迫）。

2.  鉴别诊断：

1)  强迫症（OCD）与强迫型人格障碍（OCPD）：两者都为慢性疾病，区别如下。

A.  前者为轴I诊断，后者为轴II诊断；

B.  前者症状时好时坏，后者表现相对稳定、持续性强；

C.  前者伴有强迫思维，后者没有；

D.  前者伴有冲动行为，后者没有；

E.  前者伴有严重的焦虑，后者没有；

F.  前者感受痛苦、备受折磨，后者没有；

G.  前者有自知力、主动寻求治疗，后者无自知力；

H.  前者可使用药物治疗和心理咨询，后者无药物可治疗，只能通过心理咨询进行调整。

2)  50%的患者伴发有其它神经系统疾病，其中30%左右的患者伴有抑郁，需要与焦虑症、抑郁症等疾病进行鉴别，但通常不会伴发精神分裂症状。

3)  注意事项：有些疾病不可与强迫症重叠诊断，比如神经性厌食症、拔毛症、物质滥用、疑病症、性变态等。

3.  病因学：与5-羟色胺调节失常、多巴胺、γ氨基丁酸有关，影像学研究发现强迫症患者的扣带回部分存在异常。

4.  发病率：人群中10%的人会具有不同程度的强迫症状，男女比例相当。

5.  病程：症状时好时坏、反反复复、治愈可能性小。虽然有些患者能够自行调整认知、纠正行为，使得症状减轻，但科学的治疗和心理咨询可以缩短这个痛苦的过程，缓解症状使患者能够正常生活和工作。

6.  治疗：

1)  心理咨询：CBT

2)  药物治疗：SSRIs为首选

3)  非药物治疗：ECT、迷走神经刺激、DBS，最严重的强迫症还可以采取手术治疗，美国规定必须尝试过5种治疗方法无效后才能考虑手术治疗。

7.  预后

1)  预后好：有强迫思维、无冲动行为者，具有明显的诱发因素者，偶尔发作者，社会资源良好者，容易适应职业和社会变动者。

2)  预后差：强迫思维之后有冲动行为者，发病较早者，症状古怪者，症状严重、有住院史者。

(六)   创伤综合症（PTSD）

1.  患者曾经历或目睹了威胁到生命的创伤性事件（战争、地震、严重受伤等），或青少年时期反复遭受性虐待，导致患者感到特别无助、恐怖，表现出以下至少1项症状：

1)  脑海里反复出现痛苦的回忆；

2)  反复而痛苦地做梦；

3)  感到创伤事件正在重现或重新经历；

4)  暴露于类似创伤事件的象征或情境时，会诱发出强烈的心理痛苦；

5)  暴露于类似创伤事件的象征或情境时，会诱发出强烈的生理反应。

2.  对创伤刺激表现出持久的回避，呈现出以下至少3项症状：

1)  努力避免与创伤有关的想法或谈话；

2)  努力避免容易诱发创伤性回忆的地点或事件；

3)  无法回忆创伤的细节或重点；

4)  参加社会活动的次数显著减少；

5)  人际交往中脱离他人、社会化程度降低；

6)  情感范围出现限制；

7)  对未来缺乏远大理想和规划，但并非抑郁症。

3.  患者会表现出以下至少2项警觉性增高的症状：

1)  入睡困难；

2)  易怒；

3)  注意力不易集中；

4)  警觉性过高；

5)  惊吓反应过度。

4.  病程：症状持续超过1月才可诊断为PTSD。

1)  急性：创伤事件发生3月之内发病。

2)  慢性：创伤事件发生3月后发病。

3)  延迟发病：症状在创伤事件发生后至少6月才发生。

4)  急性应激反应：应激后四周之内出现以上症状，若不干预，易发展为PTSD；反之，若及时治疗，则可以治愈。

5.  病理学：

1)  生物：认为与5-羟色胺、去甲肾上腺素异常有关，功能性神经影像学研究发现PTSD患者的海马回体积缩小，有时还会伴有激素水平变化。

2)  心理：行为科学认为PTSD是对创伤的反应过度导致的持续性恐怖反应。

6.  鉴别诊断：

1)  可能伴发抑郁症、GAD、SAD等疾病。

2)  此障碍并非由医学疾病（如甲亢）或物质滥用引起。

3)  此障碍可导致患者显著的痛苦，致使社会功能和职业功能受损。

7.  发病率：暴力犯罪导致PTSD的几率约为20%左右；性侵害导致PTSD的几率最高，约为50%左右；退伍军人群体发病率较高，约为30%左右。

8.  风险因素：病程较长者，病情较严重者，女性患者，曾经有过创伤经历者，伴有其它心理疾病（抑郁症、性格障碍等）者，延迟发病者，社会资源较差者，有吸毒史者，不配合治疗者，预后较差。反之，预后较好。

9.  治疗：

1)  药物治疗：首选SSRIs，其次为SNRIs、情绪稳定剂、低剂量抗精神分裂药物（短期治疗），中国常用三环类抗抑郁药，苯二氮卓类药物则较少使用。

2)  心理咨询：CBT疗效最佳，团体治疗、家庭治疗有一定效果，EMDR（眼球动作减敏感与重整法）。

10. 注意事项

1)  选择性遗忘：患者对创伤事件选择遗忘、描述不清，是一种正常的自我保护机制，不可责备患者。

2)  渐进性加强：若不及时治疗，症状会逐渐加重，因此必须进行干预。