常见精神心理疾病的诊断、鉴别诊断和治疗:人格障碍

常见精神心理疾病的诊断、鉴别诊断和治疗

——临床医生和心理咨询师手册

张道龙 许倩 赵然 刘春宇

【第五章】人格障碍(Personality Disorders)

一. 诊断标准

1.  症状表现：下列两项以上的模式明显、长久地偏离正常社会文化标准。

1)  认知（Cognition），即对自我、他人、事件的感受和解释；

2)  情感（Affectivity），即情绪反应的范围、强度、稳定性、适宜性；

3)  人际功能（Interpersonal functioning），即人际关系功能；

4)  冲动控制（Impulse control），即情绪超出了外显的范围且产生了行动。

2.  此障碍具有较强的稳定性，通常在青少年时期或成年早期就已经形成。

3.  此障碍并非由突发事件诱发所致，且终生难以改变。

4.  此障碍导致社会功能和职业功能受损。

5.  此障碍并非由物质滥用或医学疾病所致。

6.  此障碍患者往往采用不成熟的防御机制。

二.类型

A类

(一)   偏执型人格障碍(Paranoid Personality Disorder)

1.  症状表现：偏执型人格障碍的核心特点是极度多疑、怀疑一切，表现为下列4项以上。

1)  缺乏证据或证据不充分的情况下就怀疑别人；

2)  总是怀疑别人对自己的忠诚和信任；

3)  总是担心他人会利用一些资料或信息来加害自己；

4)  总是怀疑别人在威胁自己；

5)  对别人无心的侮辱或伤害耿耿于怀；

6)  总认为别人在针对自己，并容易发怒或攻击对方；

7)  即使没有证据，也怀疑配偶或性伙伴对自己不忠。

2.  临床特质：偏执型人格障碍患者经常独处，导致社会功能受损。但是，由于总是怀疑别人，时刻准备诉诸法律，因而愿意与律师成为朋友。

3.  鉴别诊断

1)  偏执型人格障碍与妄想症：后者现实感更差，症状更严重。

2)  偏执型人格障碍与偏执型精神分裂症：后者有幻视幻听的症状，前者没有。

3)  偏执型人格障碍还需要与B类、C类人格障碍进行鉴别。

4.  病因

1)  在极度压力的情况下，患者会出现短暂的精神分裂症状，因而有研究认为偏执型人格障碍是精神分裂症的前期，临床上也确有少部分偏执型人格障碍患者发展成了精神分裂症。

2)  偏执型人格障碍具有显著的家族倾向，与家族史密切相关。

5.  发病率：约4-5%的人接近或达到临床诊断标准。

6.  伴发疾病

1)  恐慌发作、强迫症、抑郁症、焦虑症。

2)  A类人格障碍患者易吸毒。

7.  治疗

1)  患者认为自己的想法和行为是正常的，即使被家人、领导转介而来，往往也不配合治疗，或不愿意频繁接受治疗。

2)  危机干预：患者经常出现人际关系危机，EAP环境下需尽快转诊。

3)  心理咨询：人格障碍患者不易使用精神分析疗法，通常选择支持疗法，且需长程心理咨询。偏执型人格障碍患者的治疗原则为“非常诚实和绝对可靠”，这样才能赢得患者的信任，且需个体治疗，不能进行团体治疗。

4)  药物治疗：一般不进行药物治疗，可以针对合并症和危机进行药物干预，即使患者在危机情况下接受用药，也往往不会长久。

8.  预后：偏执型人格障碍是人格障碍中最难治疗、预后最差的一种。

(二)   分裂样人格障碍(Schizoid Personality Disorder)

1.  症状表现：分裂样人格障碍的核心特点是与世隔绝、乐于独处，表现为下列4项以上。

1)  没有欲望与他人建立亲密的关系；

2)  独处或独自行动；

3)  很少有兴趣与他人发生性行为；

4)  对很少的活动感兴趣；

5)  除了一级亲属以外，几乎没有亲密的朋友；

6)  不在意别人的批评或表扬；

7)  情感淡漠。

2.  临床特质

1)  几乎没有社交活动、社会功能受损、表达能力差；

2)  喜欢单身、孤独的生活；

3)  喜欢从事夜间的、与物品打交道的工作；

4)  对非人类的物品感兴趣；

5)  机械、缺乏弹性，一旦确定程序就不可改变；

6)  内心世界非常丰富，爱做白日梦。

3.  鉴别诊断

1)  精神分裂症

2)  偏执型人格障碍

3)  分裂型人格障碍

4.  病因：具有显著的家族倾向，与家族史密切相关。

5.  发病率：约2%的人接近或达到临床诊断标准。

6.  治疗：

1)  可以接受个体咨询，与治疗师建立信任关系，偶尔也可以进行小范围的团体治疗；

2)  可以一定程度地配合治疗，但通常要求将自己安排为最后一位看病的患者，以避免见到其他人。

7.  预后：好于偏执型人格障碍。

(三)   分裂型人格障碍(Schizotypal Personality Disorder)

1.  症状表现：分裂型人格障碍的核心特点是怪异、古怪，表现为下列5项以上。

1)  将无关的事情联系起来（尚未达到妄想的程度）

2)  古怪的想法或奇迹幻想；

3)  独特的幻觉体验；

4)  古怪的语言；

5)  多疑或偏执；

6)  不适宜的情感；

7)  古怪的行为或外形；

8)  除一级亲属外没有亲密或知心朋友；

9)  过分的社交焦虑。

2.  临床特质：分裂型人格障碍患者经常描述自己拥有奇怪的信仰、奇迹式的幻想、独特的经历或体验、第六感、超自然的特异功能等等，非常接近精神分裂症。

3.  鉴别诊断

1)  偏执型人格障碍

2)  精神分裂症

4.  病因：具有显著的家族倾向，与家族史密切相关。

5.  发病率：约3%的人接近或达到临床诊断标准。

6.  治疗：可配合治疗，需以个体咨询为主，偶尔可参与团体治疗，药物通常用于治疗合并症。

7.  预后：尚不详。

B类

(一)   反社会人格障碍(Antisocial Personality Disorder)：

1.  症状表现：反社会型人格障碍的核心特点是不遵守正常的社会规范，表现为至少下列3项以上。

1)  不遵守社会规范和法律法规；

2)  反复说谎或欺诈；

3)  冲动、无计划性；

4)  情绪易怒、易激惹；

5)  发生冲突时不顾他人的健康和安全；

6)  不负责任、不履行义务；

7)  缺乏忏悔、内疚。

2.  必须年满18岁才可诊断，若不满18岁可诊断为品行障碍。

3.  临床特质

1)  青少年时期开始出现症状，15岁以前一定存在品行障碍、学习成绩不良；

2)  认为社会规范只适用于别人，而不适用于自己；

3)  男性患者为了得到利益，习惯于操控别人，甚至显得富有“魅力”，从而得到女性的青睐；

4)  缺乏长期的责任感；

5)  存在暴力、抢劫、强奸、吸毒或贩毒，甚至虐待家人和孩子等非法行为，因而此人格障碍在罪犯群体中比较常见；

6)  脑电图可发现某些患者前额叶受损，导致大脑神经系统出现软性症状。

4.  鉴别诊断

1)  冲动控制障碍

2)  躁狂抑郁症

3)  B类其它人格障碍

4)  脑肿瘤

5.  病因：

1)  具有显著的家族倾向，与家族史密切相关；

2)  明显与生长环境有关。

6.  发病率：约3%的人接近或达到临床诊断标准，男性发病显著多于女性（约1%）。

7.  治疗

1)  认知治疗、支持疗法、个体咨询等；

2)  药物可用于治疗合并症状；

3)  治疗师需要注意自身安全。

8.  预后：预后较差，但特殊性在于患者40岁以后症状可能出现改善，80%的45岁以上患者症状可以好转。

(二)   边缘型人格障碍(Borderline Personality Disorder)

1.  症状表现：边缘型人格障碍的核心特点是总是处于情绪和人际关系不稳定的状态（并非躁狂抑郁症），表现为至少下列5项以上。

1)  总是想象或怀疑自己会被别人抛弃，并产生强烈的不安全感，因而付出很大的努力以避免被抛弃；  

2)  处于极其明显的人际关系不稳定状态，表现为将人极端地分为好坏两类，并且在“理想化”和“一文不值”这两级之间变来变去；

3)  不稳定的自我形象或自我感觉，总是游移于自信与自卑之间；

4)  表现为多方面的冲动行为，比如赌博、滥交、吸毒等；

5)  反复出现自残行为和自杀姿态；

6)  周期性出现显著的情绪不稳定，比如极度焦虑、极度抑郁、易激惹、发怒等，通常会持续几个小时到一天的时间；

7)  长期、慢性的空虚感，认为自己的生活没有内容、毫无意义；

8)  不适宜的强烈愤怒，甚至达到失控的程度；

9)  压力状况下，会出现短暂的偏执观念。

2.  临床特质

1)  所谓边缘型人格障碍的“边缘”是指介于神经质与精神病这两者之间的临界状态。

2)  严重的冲动控制障碍；

3)  总是处于周期性的危机状态，比如婚姻经常出现危机，甚至导致多次离婚；

4)  自我形象和未来发展规划总是处于不稳定的状态，比如频繁更换工作；

5)  对他人的评价总是非黑即白，没有灰色地带。因对他人的理想化评价而建立人际关系，无论是情人关系、医患关系，还是朋友关系，这些关系都会由于对他人的评价从“理想化”转为“一文不值”而变得非常短暂，总是无法形成稳定、长久的人际关系；

6)  情绪变化迅速、情感强度大且非常丰富，在短暂的、初期的人际交往中会显示出一定的感染力和魅力；

7)  由于对人生产生虚无感会反复寻找刺激，比如一夜情、自残等等，以缓解压力、释放焦虑。

3.  鉴别诊断

1)  边缘型人格障碍与躁狂抑郁症：后者虽然也具有不稳定性，但躁狂状态持续比较短暂，且可以自行恢复稳定。

2)  边缘型人格障碍与精神分裂症：前者通常无幻视幻听症状，仅在极端压力状态下，出现短暂的偏执观念。

3)  边缘型人格障碍与抑郁症：前者是不稳定的情绪频繁变化；后者是比较稳定持续的抑郁状态，不会反复变化。

4)  边缘型人格障碍与反社会型人格障碍：前者与情绪有关；后者挑战社会的正常规范，常与物质、钱财、权力有关。

5)  边缘型人格障碍与表演型人格障碍：后者无自残、自杀行为，无人际关系不稳定。

4.  伴发疾病：物质滥用、抑郁症、癫痫发作、焦虑症、恐慌发作、PTSD等。

5.  防御机制：挑拨离间、投射认同。

6.  病因学

1)  有人认为边缘型人格障碍患者在童年时期受过较多的创伤，尤其与来自肉体上（虐待）或性方面（强奸）的创伤有关；

2)  有人认为边缘型人格障碍是由于个体在发育的过程中没能发育完好、存在某些障碍所致。

3)  还有人认为边缘型人格障碍是由于父母一方或双方早亡，缺乏榜样所致。

7.  发病率

1)  约2-3%的人接近或达到临床诊断标准；

2)  发病男女比例约为1:3；

3)  约10%的患者自杀成功；

4)  B类人格障碍的家族遗传因素均低于A类人格障碍，但患者的子女在长期的“精神虐待”下会受到不良影响。

8.  治疗

1)  心理治疗

A.  以诚实、可靠为原则；

B.  坚持执行既定的咨询频率，而不能根据患者的需要随时进行咨询，以免患者纠缠治疗师；

C.  个体咨询、团体咨询均可；

D.  可使用支持疗法、家庭治疗、认知疗法、CBT；

E.  DBT：用于治疗边缘型人格障碍的方法，教授并训练患者调节情绪、承受压力、改善关系的技能。

2)  药物治疗

A.  抗抑郁药：为防止患者自杀，应避免使用三环类抗抑郁药；

B.  情绪稳定剂：丙戊酸钠、卡马西平；

C.  低剂量的抗精神分裂药物：不仅可以治疗压力状态下出现的短暂精神分裂症状，还可以起到情绪稳定剂的作用。

3)  住院治疗：边缘型人格障碍患者经常处于危机状态，需要适时进行短期住院治疗（通常3-5天），以帮助患者调整状态、度过危机。出院后，如果能够得到家庭系统的支持，则效果更好。

4)  长程训练：经济条件允许的情况下，患者可参加30-90天的专业训练，效果最佳。

9.  预后：以下情况预后较好。

1)  IQ较高者；

2)  受教育程度较高者；

3)  无犯罪史、坐牢史者；

4)  无物质滥用史者；

5)  无性创伤者；

6)  无被虐史者。

(三)   表演型人格障碍(Histrionic Personality Disorder)

1.  症状表现：表演型人格障碍的核心特点是希望得到别人的注意、发展亲密关系，表现为至少下列5项以上。

1)  渴望处于他人注意力的中心，否则就会感到不舒服；

2)  与他人交往过程中会使用较多不恰当的性诱惑，这种性诱惑并不是为了导致性行为，也并非贬义、而是一个中性词；

3)  明显的情绪化，表情变换迅速而肤浅；

4)  习惯用自己的生理上的特点来吸引他人注意；

5)  语言华丽、但内容空洞、浅薄；

6)  表现得非常戏剧化；

7)  易受暗示、易被他人影响、可以适当接受别人的建议；

8)  人际关系中总给人比较亲密、温情的感觉，但实际上并非如此。

2.  临床特质

1)  着装、谈吐、举止都类似演员在演戏的感觉；

2)  情绪不稳定，易吸毒、喝酒；

3)  人际交往中总是由于对方没能达到自己的要求而感到无趣、中止交往，并转而寻找下一个交往对象。

3.  鉴别诊断

1)  表演型人格障碍与边缘型人格障碍：后者有自残行为，而前者没有；后者人际关系不稳定源于总是怀疑自己会被抛弃，而前者是由于交往对象达不到自己的要求。

2)  表演型人格障碍与反社会型人格障碍：前者渴望得到的是情感上的呵护和关爱；而后者要求得到的是物质。

3)  表演型人格障碍与自恋型人格障碍：前者虽然希望吸引他人的注意力，但并不夸大自我形象和自我价值；而后者对自我有强烈的夸大感。

4.  发病率：约2%的人接近或达到临床诊断标准。

5.  治疗：

1)  心理咨询：个体咨询、团体咨询，家庭治疗、CBT均可。

2)  药物治疗：根据伴发症状选择相应药物进行治疗（同上）。需要注意的是，表演型人格障碍即使在压力下也不会出现精神分裂症状，因此一般不需要使用抗精神分裂药物。

(四)   自恋型人格障碍(Narcissistic Personality Disorder)

1.  症状表现：自恋型人格障碍的核心特点是认为自己极为特殊、希望被人崇拜，表现为至少下列5项以上。

1)  认为自己极其重要；

2)  幻想自己在智力、美丽、爱情、权力等方面得到巨大的成功，成为人群中的佼佼者；

3)  认为自己是特别的、独一无二的，因此只能被同样成功的少数人所理解；

4)  希望得到过多的赞扬或崇拜；

5)  因自己的特别而期望得到特殊的优待；

6)  为了实现自己的目标而利用他人或剥夺他人的利益；

7)  对他人缺乏共情；

8)  易嫉妒他人；

9)  言行骄傲、态度傲慢。

2.  临床特质

1)  明显的自恋，总认为自己具备杰出的天赋和极大的成就，认为周围其他人在各个方面都不如自己；

2)  习惯利用别人、又对他人缺乏共情。

3)  科学家、教授人群常见自恋型人格的特质（非人格障碍）。

3.  鉴别诊断

1)  表演型人格障碍

2)  边缘型人格障碍

3)  反社会型人格障碍

4.  病因学：

1)  有一种假设认为患者由于儿童时期没能得到家长足够的重视和关注，被别人崇拜的需求从未得到满足，导致成年后走向极端。

2)  还有人认为自恋型人格障碍与文化有关，在不倡导谦虚的文化里，人们容易变得自恋。

5.  发病率：约1%的人接近或达到临床诊断标准。

6.  治疗：参考表演型人格障碍的治疗。

7.  预后：包括自恋型人格障碍在内，几乎所有的人格障碍都会随着年龄的增长有所好转。

C类

(一)   回避型人格障碍（Avoidant Personality Disorder）

1.  症状表现：回避型人格障碍的核心特点是由于对别人的排斥和拒绝特别敏感而逃避社会，表现为至少下列4项以上。

1)  不敢与人打交道，或不敢从事与人接触多的职业；

2)  总是要得到别人的肯定和确认，才敢与人发展亲密关系；

3)  总是担心在社交场合被批评或拒绝；

4)  认为自己不具备人际交往的能力；

5)  认为自己缺乏人际吸引力；

6)  极其不愿意参与新的社交活动，而愿意做自己相对熟悉的事情。

2.  临床特质

1)  渴望获得人际关系，由于害怕被排斥和拒绝而回避人际交往；

2)  依赖朋友介绍朋友，而难以通过自己直接认识新的朋友；

3)  需要他人持续的肯定和确认，才能获得自信；

4)  不得不参加社交活动时，会感到特别焦虑；

5)  “逃避”人际交往并不是目的，而是降低焦虑的工具。

3.  鉴别诊断

1)  分裂样人格障碍

2)  分裂型人格障碍

3)  回避型人格障碍与社交恐怖症：前者是持续的状态，且范围更广；后者仅在特定的社交场所感到恐怖。

4.  发病率：约2%的人接近或达到临床诊断标准。

5.  治疗：（可参考上述治疗内容）尤其需要抗焦虑治疗。

6.  预后：只要支持系统健全，预后就良好。

(二)   依赖型人格障碍（Dependent Personality Disorder）

1.  症状表现：依赖型人格障碍的核心特点是不能独立做任何决定，极端需要别人的帮助，表现为至少下列5项以上。

1)  几乎每天的日常决定都需要他人的帮助才能做出；

2)  生活中的大多数方面都需要他人来担当主要责任；

3)  难以表达不同的意见，总是表示赞同；

4)  难以独立从事一个项目或事情；

5)  需要经过特别长时间的思考，或得到别人反复的认同，才能独立做事；

6)  非常害怕独处或一个人生活；

7)  一段亲密关系结束后，总是迫切地寻求另一段关系作为自己的依靠；

8)  总是不现实地害怕自己被留下来单独做决定。

2.  临床特质

1)  几乎每天都寻求别人来替自己做决定；

2)  失恋时非常痛苦，相当于遭受了“失去感情”和“失去依靠”的双重打击；

3)  花特别长的时间才能做出一个决定；

4)  缺乏促使自己独立和成熟的欲望；

5)  文化因素造成的依赖性不可诊断为依赖型人格障碍，比如在一夫多妻的中东地区，妻子容易形成依赖性。

3.  鉴别诊断：与C类其它人格障碍进行鉴别。

4.  发病率：约2%的人接近或达到临床诊断标准。

5.  治疗：（可参考上述治疗内容）依赖型人格障碍的患者通常要求得到详细、明确的治疗方案。

(三)   强迫型人格障碍（Obsessive-compulsive Personality Disorder）

1.  症状表现：强迫型人格障碍的核心特点是追求完美、缺少弹性，表现为下列4项以上。

1)  严格要求规则、细节、程序；

2)  因追求完美导致难以完成任务；

3)  追求工作上的完美和高效，导致业余生活和人际交往缺乏；

4)  强调伦理、价值观、循规蹈矩；

5)  不愿意丢弃旧的物品；

6)  因为担心别人达不到自己的标准，不愿意把自己的工作交付给别人；

7)  精打细算、对自己和他人都比较吝啬；

8)  缺乏弹性，显得僵硬、固执。

2.  临床特质

1)  要求周围人按照自己的标准做事；

2)  重复使用物品、不会造成浪费；

3)  由于严格要求导致情感反应较少。

4)  强迫型人格特质（非人格障碍）的人通常会深受老板的赏识；

5)  强迫型人格特质（非人格障碍）在科学家中最为常见。

3.  鉴别诊断

1)  强迫型人格障碍与强迫症：前者既没有强迫也没有冲动。

2)  强迫型人格障碍与自恋型人格障碍：前者追求完美不是为了得到别人的表扬和崇拜。

4.  病因学：认为强迫型人格障碍与基因、文化有关。

5.  发病率：约5-8%的人接近或达到临床诊断标准。

6.  治疗：可参考上述治疗内容。

三.测评工具：MMPI（明尼苏达多相人格测验）最为常用。