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常见精神心理疾病的诊断、鉴别诊断和治疗
——临床医生和心理咨询师手册
张道龙 许倩 赵然 刘春宇
【第五章】 躯体形式障碍（Somatoform Disorder）
一. 躯体化障碍（Somatization Disorder）
1. 诊断标准：存在多种躯体上的主诉，符合以下每一项内容。
1) 至少4个不同部位的疼痛症状；
2) 至少2种消化系统症状；
3) 至少1种性或生殖系统症状；
4) 至少1种假性神经系统症状。
2. 临床特质
1) 30岁之前发病；
2) 症状时好时坏；
3) 患者非常顽固、四处求医，寻求生理方面的治疗，甚至手术治疗；
4) 此障碍导致社交功能和职业功能明显受损；
5) 70%以上的患者伴有焦虑症状。
二. 转换障碍或癔病（Conversion Disorder）
1. 诊断标准
1) 影响运动系统或感觉神经，表现为至少1种神经系统症状或一般医学症状；
2) 症状出现或加重之前存在明显的压力源或心理冲突；
3) 这些症状并不是故意伪装出来的；
4) 此障碍并非由物质滥用或一般躯体疾病所致；
5) 此障碍导致社交功能和职业功能明显受损。
2. 临床特质
1) 这些症状不符合正常神经系统的分布；
2) 患者没有显著的焦虑或恐怖；
3) 患者呈现出的症状非常明显。
三. 疼痛综合症（Pain Disorder）
1. 诊断标准
1) 一个或多个部位的疼痛症状（主要临床表现）；
2) 心理因素在疼痛症状的产生、发展过程中起了相当大的作用；
3) 这些症状并不是故意伪装出来的；
4) 此障碍造成巨大的痛苦，导致社交功能和职业功能明显受损。
2. 临床特质
1) 可能确有外伤史，但其主诉的疼痛症状与外伤造成的疼痛程度不匹配；
2) 患者会四处寻医、花费大量时间进行治疗，但治疗基本不会见效；
3) 患者常伴有焦虑症，可治疗伴发的焦虑症状；
4) 若疼痛症状可用躯体化障碍进行解释，则无需额外诊断为疼痛综合症。
四. 疑病症（Hypochondriasis）
1. 诊断标准
1) 基于对躯体症状的错误解释，总是担心、害怕自己患有某些严重的疾病；
2) 尽管做了很多医学检查和解释，仍然坚持这种想法或怀疑患有其它疾病；
3) 但上述想法并没有达到妄想的强度；
4) 此障碍造成巨大的痛苦，导致社交功能和职业功能明显受损。
5) 病程至少为6个月。
2. 临床特质
1) 70%的患者会伴发焦虑；
2) 患者会反复求医，且无法接受医生认为自己无病的结论，因此医患之间常出现移情与反移情。
五. 躯体变形障碍（Body Dysmorphic Disorder）
1. 诊断标准
1) 想象自己的外貌有某种缺陷，或明显地夸大自己身体上确有的缺陷；
2) 此障碍造成巨大的痛苦，导致社交功能和职业功能明显受损。
3) 这种想法不可能归于某他精神障碍，比如神经性厌食患者对体型的不满。
2. 临床特质
1) 这些想法并非妄想；
2) 患者往往具有中等以上程度的外貌；
3) 多数患者认为自己的外形不够性感；
4) 常由整形外科医生转介而来。
六. 人为障碍（Factitious Disorder）
1. 诊断标准
1) 有意识地伪装某些躯体或心理症状；
2) 这种行为的动机是为了伪装成病人这个角色；
3) 这种行为并无外界的诱因。
2. 临床特质
1) 装病的目的是为了获得病人的角色，享受被诊断、被治疗的过程；
2) 患者非常熟悉各项检查和诊断的环节，特别满足于复杂、昂贵的检查。
七. 代理孟乔森症候群（Munchausen Syndrome by proxy）：通常是成人（患者）制造孩子的病症，使孩子代替自己成为病人的角色，获得他人的注意并取得不必要的医疗介入，给孩子造成生理和心理上的伤害。
七. 诈病(malingering)
1. 诈病是指为达到某种目的而伪装疾病，比如为了逃避或减轻刑事责任，为了逃避服兵役，为了获得赔偿或社会救济等。因此，诈病并非心理疾病，而属于道德或法律层面的问题。
2. 由于各种疾病都有一定的病因、发病机制、体征表现，诈病者的生物学体征与主述的临床表现会有显著差别。因此，诈病者一般不愿意配合评估和治疗，且在检查的时候症状加重。
3. 诈病者多具有反社会型人格障碍。
4. 上述躯体形式障碍都需要与诈病进行鉴别诊断。
【第六章】进食障碍（Eating Disorders）
一. 神经性厌食症（Anorexia Nervosa，AN）
1. 诊断标准
1) 拒绝保持与自己年龄和身高相适应的标准体重，设法使自己的体重低于标准体重的85％以下；
2) 即使体重已经过轻，仍强烈害怕体重增加；
3) 患者否认目前体重过低的严重性，或过分夸大自己对体重或体型的评价；
4) 对于已有月经的女性，至少连续三次月经周期无月经。
2. 亚型
1) 禁食型：患者限制自己进食。
2) 暴食-呕吐型：患者在正常进食或暴饮暴食之后立即采取清除行为，比如自我诱发呕吐或使用腹泻剂。
3. 临床特质
1) 患者有正常的饥饿感和食欲；
2) 患者经常以牺牲健康为代价、甚至冒着生命危险进行减肥；
3) 患者会特别注意锻炼身体；
4) 可能导致患者心跳慢、血压低、畏寒、脱水、胃肠道功能紊乱、食管撕裂、贫血、缺钙、脱发、癫痫发作、记忆障碍等；
5) 患者常死于心律失常，10%的人可能选择自杀；
6) 发病率约1%，90%的患者为女性，白人患者多于黑人，舞蹈演员、模特人群常见；
7) 通常17岁以前发病，40岁以后病情好转，半数患者可以治愈。
4. 病因学：
1) 具有显著的遗传因素；
2) 与家庭、文化有关；
3) 与脑内5-羟色胺减少、人变得冲动有关；
4) 与酗酒有关。
5. 伴发症状：抑郁症、焦虑症、吸毒，伴发率高达60-70%。
6. 治疗目标
1) 恢复和维持最低标准的体重；
2) 减少合并症；
3) 经过心理咨询，使患者正确评价自己的体重和体型；
4) 当患者的体重低于正常体重的20-30%时，容易出现生命危险，需要强制患者住院治疗。
7. 治疗
1) CBT、系统脱敏，个体、团体、家庭治疗均可使用；
2) 因此障碍与5-羟色胺有关，可使用百忧解来治疗抑郁、焦虑和强迫的症状；
3) 因患者顽固地认为自己过胖，接近妄想的程度，可使用低剂量的抗精神分裂药物；
4) 严重时还可使用ECT进行治疗。
8. 预后好的因素：
1) 有饥饿感者；
2) 承认自己是病态者；
3) 年龄较大者；
4) 高自尊者。
二. 神经性贪食症（Bulimia Nervosa）
1. 诊断标准：
1) 反复多次暴饮暴食，且同时具备以下二种特点：
A. 在一定时间（2个小时）之内，吃掉比大多数人多的食物量；
B. 无法停止或控制自己进食。
2) 反复进行不当的补偿行为（自我诱发呕吐、滥用腹泻剂、灌肠、绝食、过量运动）以预防体重增加；
3) 这种暴饮暴食和不当的补偿行为，在3月内平均至少每周2次；
4) 患者对自己的体重和体型缺乏正确的评价；
2. 临床特质
1) 症状以暴饮暴食为主；
2) 多以食用高热量食物为主；
3) 患者很注意维持自己外形的性感，因此体重基本处于正常水平；
4) 发病率约为1%，女性居多；
5) 17、18岁以后发病的患者居多；
6) 神经性厌食症与神经性贪食症可相互伴发、相互转化。
3. 预后：70%的患者在两年之内可以治愈，预后良好。
4. 伴发症状：抑郁症、焦虑症、吸毒，伴发率高达60-70%。
5. 治疗
1) 以CBT为佳，基本不需住院治疗；
2) 可同时进行营养学的康复治疗；
3) 可使用抗抑郁药物，如百忧解等。