【困扰疑惑】
咨客，女性，四十几岁，已婚，是位双性恋者。因与女友交往时经常发生冲突，每当这时就会因害怕失去女友不停的给对方电话、短信，怀疑自己患有焦虑症，前来咨询。
【案例总结】
咨客是位四十多岁的女性，外形年轻，身材苗条，自述丈夫优秀，家庭幸福。咨客的第一次性生活发生在高中时期，对象是一位女孩子，自此之后咨客发现自己是个双性恋。除了与丈夫结婚生子之外，还与其他女性交往并发生过性关系，包括现在她也有一位已经追求三年的女友。女友与咨客是大学同学，目前单身带着一个孩子。因女友是个异性恋，不能接受与咨客发生性关系，因此两人协商好咨客可以对女友有超出朋友外的感情，但不能发生性关系。令咨客感到困扰的是，自己平时是个非常乐观自信的人，对老公、孩子、同事、朋友也很好，唯独与女友经常起冲突，而且很难和解，这让咨客痛苦不堪，认为是自己的性格有问题，还怀疑自己患有焦虑症，不知道该怎么解决，所以寻求咨询师的帮助。
咨询师首先评估咨客是否是双性恋，确认后，继续评估咨客是否达到焦虑症的临床诊断标准。评估后发现咨客的焦虑症状并没有影响社会功能，也没有泛化，主要是因为感情不顺利而产生的焦虑。针对咨客的症状讨论了关于运动、音乐及交友方面的干预策略，缓解咨客的焦虑水平。同时，帮助咨客分析经常与女友着急、发脾气的原因，找到焦虑产生的根源，从而对症下药。
【咨询思路】
一、评估：
1、关于双性恋：咨客认为自己是双性恋，为避免诊断失误，咨询师需要通过评估确认诊断。首先咨客已经结婚生子，且家庭幸福，与丈夫的性生活未见明显障碍，但与目前交往的女友并没有发生性关系，需与咨客确认，排除她只是有同性恋倾向。
2、关于焦虑症：咨询师分别评估了咨客的饮食、睡眠、体重情况及社会功能是否受损和症状是否泛化等与焦虑症相关的症状，评估后发现咨客达不到焦虑症的临床诊断标准，只是感情受到挫折而产生的焦虑症状。但这并不代表她过去没有焦虑症，因为她之前经过专业咨询并且使用抗焦虑药物。
二、干预：
1、生物治疗：
1) 物理治疗：咨客的焦虑并没有达到临床诊断标准，通过做喜欢的运动，听喜欢的音乐可以缓解焦虑，进而减少易冲动和发脾气的概率。另外咨询师发现咨客喜欢听情歌，而咨客的焦虑与为情所困有关，为了减少焦虑，建议尽量少听。
2) 药物治疗：咨询师首先评估咨客之前使用的药物，药种、剂量、是否有效等。因咨客目前没有达到焦虑症的临床诊断标准，且没有试过运动和音乐的治疗方法，因此建议咨客先用使用放松的方法。如果坚持一段时间后没有效果，还可以考虑药物治疗。其他与咨客类似的病人，大多使用SSRI类药物，不但能缓解焦虑，还能抑制性冲动，必须在医生的指导下使用。
2、心理治疗：
咨询师从以下两方面调整咨客的认知。
1) 咨客认为自己在放弃对女友性方面的需求后，两人依然难以相处，是因为自己性格方面的原因造成的。咨询师帮助咨客分析后发现，并非没有发生性行为，就不是恋爱，精神层面的情爱也属于性爱的一种，她对女友的感情有情有独钟的特点，是因为有性的因素在作祟，也就是她心理并没有真正放弃对女友性方面的欲望，可问题在于女友是个异性恋，两人因性取向的差异造成行为目标不能达成一致。
2) 咨客的女友刚开始时对她的态度并不明确，只是希望顺其自然，但不能接受发生性关系。接触三年后，对她也有情感上的变化。咨客认为只要自己努力对她好，继续追求，就会将其变为同性恋。咨询师对此调整咨客的认知，明确告知咨客一个真正的异性恋，无论对其做任何事情都不能将其变为同性恋。即使通过物质等手段让对方接受性行为，也并非出自情爱，而是属于交换；部分处于青春期性发育尚未成熟，性取向不明确的人，需要通过尝试来明确自己的性取向，而这种探索行为还不能归入同性恋的范畴。
3、社会层面处理：
1) 咨客的丈夫可以满足她对伴侣、家庭等方面的需求，但不能满足朋友带来的需求，因此多与那些让她没有性需求的朋友交往，可以降低对同性情感的需求。
2) 咨客寻找同性情感时，采用从身边的朋友中发现可以日久生情的对象，这样的感情具有易得性，但却存在性取向的差异问题；而美国与咨客情况类似的人，大多加入与自己有同样性取向的社区，虽然社区不易寻找，但一旦找到，就不会存在性取向的差异问题。
【案例启示】
一、阅遍四海始从容。年轻人做事虽然具有雷厉风行的激情，却常常会因为毛毛躁躁、沉不住气或者缺乏经验和智慧而处处碰壁，遇到挫折时又经常责怪老天爷、上帝或者命运对自己不公平，进而产生焦虑或者抑郁的情绪状态。这时常常听到一些智者们教育年轻人要“行万里路，读万卷书”、“多经历风雨才能见到彩虹”，其实只要经常反思自己在不同阶段经历的不同事情，每个人都会随着年龄、阅历和智慧的增长，慢慢变得处事不惊，从容不迫，达到那些智者们“阅遍四海始从容”的状态。
二、成年后的同性恋和异性恋之间是不可相互转化的。典型的同性恋和异性恋都有明确的性取向，只有极少数的人一直处于中间发育阶段，不能明确性取向，需要在青春期通过不同的尝试体验才能明确。一个人是什么样的性取向，生理因素虽不是百分之百的作用，但却起着至关重要的决定性作用，就一个40岁的成年人来说，只要明确自己的性取向，无论是同性恋、异性恋，通过任何手段都很难转变为其它的性取向。
【咨询过程】
1. 张医生：你好！我是张医生，请讲讲你的困扰吧。
2. 咨客：我是个双性恋，在家庭方面没什么问题，但只要我和现在这个女友吵架，就会不停的给她打电话发短信，您说我这是焦虑症吗？
3. 张医生：我需要多了解一些信息才能帮你评估，因为你有家庭，应该是有异性恋的因素，你和这个女朋友有性关系吗？
4. 咨客：没有。
5. 张医生：那你为什么认为自己是双性恋呢？
6. 咨客：因为以前和其他女友交往的时候有过。
7. 张医生：也就是说你与男性和女性都有过性关系，对吗？
8. 咨客：对的。我现在主要有两个困扰，第一，我的医生觉得我有一定程度的焦虑症，我想知道是这样吗？第二，医生说我的生理年龄和心理年龄在为人处世方面是不相符的，我不明白我为什么会是这样？
9. 张医生：你刚才提到与这个女友吵架时会很急，那么你与其他人交往也是这样着急吗？还是说只对她一个人急？
10. 咨客：只对她着急，只要一吵架我就总是想等她孩子考上大学后，她要离开我该怎么办啊，周末她会不会打电话约我出去玩啊等等很多问题。我的医生建议要活在当下，少想未来的事情，我现在已经控制很多了。
11. 张医生：你和朋友、同事在一起时有没有爱焦虑、爱发脾气的情况？
12. 咨客：不焦虑，我认为没有。
13. 张医生：影响你的睡眠吗？
14. 咨客：之前有一段时间是影响睡眠的，现在通过心态上的调整，再加上吃了点解郁安神的药已经好很多了。
15. 张医生：你的食欲怎么样？
16. 咨客：食欲也可以。
17. 张医生：最近体重有变化吗？
18. 咨客：有，去年我的体重减少十多斤。但我觉得体重的下降主要是因为我喝酒吐了几次，以前我的脾胃就一直不好。
19. 张医生：后来体重恢复了吗？
20. 咨客：没有完全恢复，比去年稍胖一点了。
21. 张医生：在人群中大家觉得你的身材属于比较苗条、中性、还是偏胖呢？
22. 咨客：我绝对属于非常苗条的，在背后看我像二十岁左右的身材，以前我的身材就很好，现在的我看上去也绝对不像四十几岁的人，外形比较中性。
23. 张医生：那很好。你刚才提到你吃过一种解郁安神的药，这是中药还是西药呢？
24. 咨客：中药。
25. 张医生：吃了多久？
26. 咨客：我不经常吃的，只有特别焦虑的时候才吃，平时不吃。
27. 张医生：一周有七天，你有几天觉得自己是特别焦虑的？
28. 咨客：我大多数时都是个特别快乐的人，就是和现在这个女友发生情感上的问题时会感到悲观、绝望，我俩在一起关系很好时我是非常快乐、自信的。
29. 张医生：你们之间的情感问题让你感到焦虑或者不高兴时，影响到你的正常工作了吗？
30. 咨客：偶尔会有影响，但不会太大。
31. 张医生：听上去都是她会使你生气，让你着急焦虑，反过来你会使她生气吗？
32. 咨客：她和我生气特别厉害，而且很难消气，所以我就着急要哄她，但因为她就是那样的性格，一生气就很难好起来。
33. 张医生：和她比起来，你比较拿得起放得下，对吗？
34. 咨客：我的性格是有事情我们好好沟通，解释一下就过去了。可她不行，生气时不让我说话，她必须通过自己的内心来调节。
35. 张医生：你们之间的冲突大多是围绕什么事情？
36. 咨客：我认为主要冲突是因为她是个很正常的异性恋。我们是同学关系，她现在自己一个人带着孩子。我已经追求她三年多了，我觉得她现在对我也存在一种很复杂的情感因素，我们之间很多时候像是亲人一样。
37. 张医生：她知道你是双性恋后是什么态度呢？明确拒绝、犹豫还是可以接受？
38. 咨客：她允许我对她有那种感情，但是不能接受我们之间发生性关系。
39. 张医生：你的家人、同事、朋友都不会让你这么着急，只有她才会让你这么容易着急。而她是个正常的异性恋，不能接受你的性取向。那你为什么不找一个和你情况类似或其他能满足你需求的人呢？
40. 咨客：我觉得我不是纯正的同性恋，之所以现在这样是因为我的第一次性生活是在高中时和女生发生的。在中国的大环境下，因为道德等各种约束我不可能刻意去找，更不可能公开，而且我一直尊崇与人相处时应该日久生情，从来不会刻意去追求，那样就没意思了。
41. 张医生：你喜欢对方并没什么问题，但你追求的人却和你不是一类人，她不能接受这种方式，这是矛盾的根源啊。
42. 咨客：你说得对，但我之前交往过的女友都和她是相同的情况。
43. 张医生：之前的女友都是双性恋或者同性恋吗？
44. 咨客：不知道，到现在我也不清楚。人家现在都已经结婚了，并且都很幸福。
45. 张医生：你现在问题的根源是因为你追求的人与你的性取向不同，所以对方会有这样的反应。而你之所以这么做是因为易得性，通过身边日久生情的人来解决情感上的问题，从没有自己刻意去解决，相当于把问题转嫁到别人身上了。在美国和你情况类似的人都是通过参加不同的社区，比如这边有双性恋社区、同性恋社区、变性人社区等等，现在中国的上海不就产生了一个矮小人的社区吗？虽然这种社区不易得到，但优点是大家不存在性取向的差异问题，而你的这种方式恰好相反，喜欢身边的人很容易，她们可能会觉得你各方面都很好，但就是不能接受和你发生性关系，这就是最大的矛盾啊。
46. 咨客：我和您说一下我对这个女朋友的态度，婚姻对我来说一定是第一位的，我绝对不可能破坏我的家庭，因为先生非常优秀，我的家庭也很幸福，经济状况很好。对于女朋友，我俩达成协议不追求发生性关系，因为我觉得那样对我的先生和儿子也很不负责任。现在困扰我的主要问题是在我已经对她放弃性的要求时，依然很难和她相处融洽，这应该是我的性格问题造成的。
47. 张医生：夫妻之间也很少有性格一样的，我的意思是如果你对她已经彻底放弃了性的想法，只想成为与性无关的朋友，为什么只有这一个人让你这样呢？
48. 咨客：因为我只相中她了。我们这里是个非常偏僻的地方，生活中能让你欣赏的人太少了，我的朋友很多，但我只对她有那种感觉，对别人没有。
49. 张医生：我们常讲“情人眼里出西施”，如果你对一个人没有性方面的要求，即便你们那里地方再小，人再少，也不可能只有一个让你喜欢的女士，除非有性的因素在作祟，才会让你情有独钟。所以你嘴上说对她已经放弃性的要求，但实际还用性的眼光看待她，就像你刚才提到你先生非常优秀，绝不可能放弃先生一样，为什么那么多男人你偏偏认为他优秀呢，就是因为有性的吸引，对吗？
50. 咨客：对。
51. 张医生：你对她有性的因素在，所以具有“情有独钟”的特点。你们之间协商好不发生和性有关的动作，就像很多人选择精神恋爱一样，那也是情爱，是吗？
52. 咨客：是这样的。
53. 张医生：解决这个问题才能彻底解决你目前的困扰。丈夫是你情侣的伙伴、家庭的伙伴、孩子的父亲，但不能解决朋友带给你的需求，多交一些和性无关的朋友，就会降低你对同性情感的需求。像你这样嘴上说对她没有性的需求，但心理选择上还是体现在性的方面，那你永远不能解决问题，因为只有她会引起你的性兴奋。这样考虑才能看清楚你的问题，你之前因为不清楚所以才焦虑，这是第一点。第二，你提到你有焦虑症，不知你是已经有所好转还是用过药的原因，通过刚才的问询你目前没有达到焦虑症的临床诊断标准，这并不代表你过去没有。但你容易着急、易与女友吵架等症状都与焦虑有关，并不是焦虑症。我们正常人也都有焦虑，有人惹我们生气时都会焦虑，但焦虑症就是一种病了。焦虑是有办法缓解的，只要降低焦虑，你的易冲动、生气、不高兴等情绪就容易减少。一般情况下，除了吃药以外，做这两件事是最有效的，也是人们最常用的办法。第一，你喜欢做体育运动吗？有没有哪种运动做完之后能让你感觉很舒服、很放松？
54. 咨客：有的。
55. 张医生：那好，一定要做你喜欢的运动，目的是让你降低焦虑。你从现在开始每周至少要运动三到四次，每次最少要半小时以上，最好能达到一小时，这样才能起到治疗的作用。我和你说的并不是要发展你的爱好，而是利用你过去的运动爱好来治疗焦虑，这样才能减轻你的症状。
56. 咨客：这没问题，我现在非常喜欢运动。
57. 张医生：很好，一定要坚持做。第二，有没有哪类音乐听了之后能使你放松呢？
58. 咨客：肯定有。
59. 张医生：如果有的话你应该知道哪类音乐或者哪个歌手，听了之后能让你放松。
60. 咨客：这我不知道，因为我有车，所以我天天都听音乐。
61. 张医生：没有找到哪一类音乐能使你放松吗？
62. 咨客：没找到，因为我听的都是情歌。
63. 张医生：如果你想抑制情感方面的问题，情歌就尽量少听。听情歌会让你每天想这些问题，但却总是得不到，这样会让你更加焦虑。
64. 咨客：的确是这样，我现在不见她感觉还挺好，一见到面反而会觉得不舒服。
65. 张医生：对啊，本来听着音乐让自己的情感丰富起来，见到对方想要实现或者潜意识里想要实现内心的需求，结果却被泼一头冷水，你怎么会觉得舒服呢？
66. 咨客：对的。
67. 张医生：心理学的干预手段就是做可以使你放松的运动，听可以使你放松的音乐，如果依然没有效果再考虑使用一些药物来降低焦虑及对性的冲动。一般和你有类似情况的人，大多都采用SSRI类药物，不但能治疗焦虑还能减少性冲动，但必须在医生的指导下用药。
68. 咨客：我现在对她基本上没有什么性冲动。
69. 张医生：现在你还不需要用药，我的意思是像你这种情况可以通过运动、音乐、选择交友等方面的办法，如果依然没有效果还可以通过药物。通过刚才的讨论你还有什么问题吗？
70. 咨客：也就是说我并达不到焦虑症的程度，只是因为情感问题产生一些焦虑，这很正常，需要通过您刚才提到的那些方法去调节，对吗？
71. 张医生：对的。
72. 咨客：那我还有一个问题，我现在还没有放弃追求这个女朋友，在您看来，作为一个正常的异性恋，是不是很难改变她的性取向？
73. 张医生：是的，不能改变。
74. 咨客：也就是说我现在必须要认清这一点，对吗？
75. 张医生：对的，这也是你的医生让你活在现实中的原因。一个人如果不是同性恋，即便你给她一座金山，她也不会变成同性恋。
76. 咨客：但是我之前的女友为什么就能接受呢？这让我感到很奇怪。
77. 张医生：能接受与自己是不是同性恋不是一回事。这有两种可能，其一是因为你很强势或者很有资源，有人把这当做一种服务；另一种人也不是接受，而是因为自己也不知道是不是同性恋，被你筛选出来了，试过之后才知道结果，有的人在年轻或者青春期时处于发育中间状态，的确是试出来的，而最明显的同性恋和异性恋都是很快就能知道的。
78. 咨客：我明白了，如果一个人不是同性恋，即便和我发生性生活，也不代表她就是同性恋，对吗？
79. 张医生：太对了，中国有句话叫“有钱能使鬼推磨”。
80. 咨客：可我原来都是学生时代的事情，根本谈不上钱的问题啊。
81. 张医生：我刚才不是还说了有第二种可能吗？有的人在青春期时处于发育的中间状态，对自己的性取向不能肯定，有可能是同性恋倾向，有可能是双性恋，也有可能是异性恋，这种情况就是通过尝试慢慢知道结果的。
82. 咨客：在我追求这个女友的几年里，她对我的感情有一定的变化，也有一些恋人般的感觉，这完全是精神层面的，对吗？
83. 张医生：这是有可能的，一些结过婚、生过孩子的女人对待感情往往有些“曾经沧海难为水”的感觉，这种情况更像是精神伴侣，不代表她未来会变成同性恋。我们所指的同性恋、异性恋、双性恋一定和性有关，没有性关系不存在这几种情况。只是我们常常喜欢把超出朋友的关系、却不是情人关系的状态也形容为恋人关系，并称为精神恋爱或柏拉图式恋爱。在医学领域，就是在生物学的角度考虑，有性冲动和性兴奋、发生性行为就是同性恋，否则就不是，没有中间状态。至于愿意和你交朋友是完全两回事，目的不一样。
84. 咨客：我现在就是想知道这个答案，我的女朋友在言语当中总是会给我一些希望，而您现在就是坚定的认为无论我怎么对她好，都是不可能的，无论我付出多少物质的努力，都没有用，对吗？
85. 张医生：对的，无论通过钱还是手术，都不能将一个同性恋变成异性恋，但有可能用物质让她接受你，这是一种商业服务，就变成另一种情况，和同性恋没有任何关系。
86. 咨客：通过我自身的体验来看，您这种看法完全出自医学角度，一定是有失偏颇的。
87. 张医生：但人的体验往往是不可靠的，很多人都是被自己的体验所欺骗，就像看魔术一样。对于这件事，你直接问对方就知道结果了，比如你和对方说，‘我们现在已经是很好的朋友，我想将我们的关系往下一个阶段发展，你能接受吗？’如果对方告诉你有这种可能，那就可以继续了，如果不能接受就肯定不是。
88. 咨客：但我的女友以前总说我们就顺其自然之类的话，总是模模糊糊的语气。
89. 张医生：刚开始交往的时候有可能是这样的态度，但到了一定的程度后就需要表态了，不可能永远模糊下去。在模糊的状态中，有的人受益，有的人就会受到伤害。如果你去查阅有关同性恋的专业文献，可以了解到这是美国的行业标准，是定论，并不是张医生的个人看法。一个人是什么样的性取向，生理因素虽不是百分之百的作用，却起着至关重要的决定性作用，但这并不是疾病。如果刚才你提供的信息都是正确的，你的女友对异性恋的坚持就像你对自己是双性恋的坚持一样，很坚定，假如有人说你不是双性恋，你会感觉像被冒犯一样，这在她身上是一样的道理。她现在已经生过孩子，肯定是成人阶段了，绝不可能是中间发育的模糊阶段。至于她为什么对你的感情一直处于模糊的暧昧状态，答案在她那里，需要你去询问。了解原因后，未来选择重新做回普通朋友，或者按照刚才讨论的办法来干预，你才有可能在焦虑、纠结的状态中解脱出来。我们常讲‘阅遍四海始从容’，通过刚才和你的对话，我能感受到你的焦虑和强势，讲话比较急，但仍然达不到焦虑症的程度，一个人在遇到情感挫折时，的确容易变得焦虑，如果你现在二十岁左右，失恋后达到现在的焦虑程度是正常的，但你已经四十几岁了，现在的焦虑与你的实际年龄和阅历不太匹配。我这么分析能听清楚吗？
90. 咨客：清楚了，谢谢您！
91. 张医生：不客气，再见！
92. 咨客：再见！
案例督导：张道龙
撰稿、编辑：姚立华
