浅析李中梓医案脉诊特色--古代中医是如何诊病的

浅析李中梓医案脉诊特色
　　
　　
　　 郝强收 刘更生
　　
　　
　　摘要：通过对李中梓著作中医案的分析，探讨其脉诊特色。李中梓十分重视临床中脉诊的应用，在寸口各脏腑分属方面有独到的见解，在临证时善于依据脉象来辨证治疗，并善于根据天人相应的理论凭借脉诊所得来预测病情的预后。
　　关键词：李中梓；医案；脉诊
　　
　　中图分类号：R249．1 文献标识码：A 文章编号：1000-7156(2007)06—0050—02
　　
　　
　　 李中梓(1588-1655)，字士材，号念莪，又号尽凡居士，明末清初著名医学家。南汇(今属上海市)人，一说为华亭(今上海松江)人，盖其祖居南汇，后迁居华亭，故有二说。一生对中医理论研究十分重视，能兼采众家之长，受张仲景、张元素、李东垣、薛立斋、张介宾等人影响较大。其论述医理，颇能深人浅出。所著诸书，通俗易懂，对中医学的普及做出较大贡献。著有《内经知要》、《医宗必读》、《本草通玄》、《伤寒括要》、《删补颐生微论》、《诊家正眼》、《病机沙篆》、《里中医案》，以及由明代钱允治增补的《雷公炮制药性解》等。李中梓在其长期的行医生涯中详细记录了其所诊疗过的病例病案。后世所流传下来的医案众多，计《诊家正眼》2案、《删补颐生微论》27案、《病机沙篆》4案、《本草通玄》3案、《雷公炮制药性解》2案、《里中医案》161案、《脉诀汇辨》58案、《医宗必读》98案，共计医案355案。其中有些医案在不同著作中有部分重复。这些医案详细记录了李氏诊断治疗疾病的过程，集中体现了其诊断、治疗疾病以及用药方面的特色，生动地反映了其医学思想。笔者通过对其医案的分析，探讨脉诊的特色。
　　
　　 1 重视脉诊，凭脉辨证
　　
　　 虽然李中梓在论述诊断方法的时候强调要望闻问切四诊合参，并认为四诊能够从不同角度来获取病情资料，对于辨证也有不同的作用。但是统观李氏医案，结合其流传至今的医著，其中对于诊断方面的论述，脉诊占了绝对多数的篇幅。在《医宗必读》中有《新著四言脉诀》和《脉法心参》两篇专论脉诊，《诊家正眼》当中有9O 多的内容都是论述脉诊的方式方法。李氏对于脉诊还有许多独到的见解，有很多自己的发挥。李氏医案当中体现出李中梓对于脉诊的重视和对于脉诊的娴熟运用。在其355案中有73 以上的案例其辨证论治所凭借的依据就是脉诊所得的结果。统计其医案中凭脉辨证的百分率见表1(暂略)
　　
　　 2 独具特色的寸口脏腑分属观点
　　

　　 李中梓对于寸口诊法当中两手寸、关、尺各部之脏腑分属的论述与众不同。认为不能依据经脉脏腑相表里的理论来分配各脏腑寸口分属的部位，主张按照各个脏腑的解剖部位不同而按处于上、中、下焦分属于寸、关、尺三部。认为将心与小肠同属左寸、肺与大肠同属右寸的观点是不对的，大小肠二者皆位于下焦腹中，故应当分属于左右手尺部，膻中应当配于心脏而列于左寸并且认为将左右尺分配肾和命门的观点，以及将三焦配于右尺的观点，也是不对的，认为肾有两枚，命门乃是位于两肾中间第十四椎下陷中之腧穴，故左右尺皆候肾。而三焦乃是统于全身的一个部位，不能够将其列于右尺。如“光禄卿吴伯玉夫人”案，患者“腹满而痛，喘急异常，大便不通，饮食不进，医者用理气利水之剂，二十日不效”，李氏根据切诊所得“脉大而数，右尺为甚，令人按腹，手不可近”，认为脉大而数，右尺为甚，按照李氏关于脏腑分属的观点乃是大肠有热毒，故判断此病为“此大肠痈也。脉数为脓已成”，根据这种判断而辨证论治，使用“黄芪、皂刺、白芷之类，加葵根一两，煎一碗，顿服之”，托里透脓，使已成之脓疡透发，“至夜半而脓血大下，昏晕不支”，继以培源补虚调理而愈。再如“门人薛昙孚之内”案，患者“十五岁，腹痛异甚，而黄体瘦”，经多般治疗而无效，“越一月而腹痛转剧”。李氏根据脉诊结果“左尺独数”，认为病属小肠，故而左尺之脉异常，并结合望诊“其皮肤甲错”，而判断认为“是小肠有痈。今脉数，知脓已成”，应用托里透脓之法先使内痈之脓溃发，继而补虚培正而愈。

3 人迎气口分法辨析
　　
　　 李中梓认为人迎气口可以有两种分法：以左右手分属，在右手一手分之。以左右手分属时李氏认为将左寸归为人迎、右寸归为气口的观点是值得商榷的。认为寸、关、尺三部每部又可再分为三分，三部合计共得九分，故所谓“关前一分”所指乃是仍在关上，是关部三分之中的前一分而已，不能认为是指关部之前的寸部，故李氏认为人迎、气口乃是分别位于左右关部的前一分而已。而左关前一分正当肝部，肝为风木之脏，所以伤于风者，内应风脏肝脉而为之紧盛。右关前一分正当脾部，脾为中央之土为仓廪之官，所以伤于食者，内应土脏脾脉而为之紧盛。广而言之，六气所伤者，取人迎可也；七情所伤者，取气口可也。在右手一手而分人迎气口者，乃是寸部为人迎，关部为气口。因肺主皮毛，司腠理，故六气所伤，肺脉先显异常；而脾部为仓廪之官，脏腑后天之本，故气口之异常反应脾气之异常。
　　
　　 如“给谏晏怀泉夫人”案 ”，患者“先患胸腹痛，次日卒然昏倒，手足厥逆”，李氏根据脉诊所得“六脉皆伏，惟气口稍动”，因为气口乃是左关部，乃脾脉所主，所以判断此证乃是因为食积阻滞于胸中，脾胃功能异常，导致“阴阳否隔，升降不通”，所以脉象出现“脉浮而气口独见也”。经探吐“得宿食五六碗，六脉尽见矣”。继而出现“左关弦大，胸腹痛甚”，李氏认为本病另一个病因为大怒所伤，继用疏肝理气之剂，“两剂痛止”。后以舒肝理气健脾调理而愈。
　　
　　 4 天人相应。据脉象推断病情预后
　　
　　 李中梓认为脉象随四时之气而变，春弦、夏洪、秋涩、冬石乃是常脉，若非其时而有其脉，则为真脏之气先泄，当到了其脏之脉应该显现的季节时将不能再见，故而必死于当见之时。如春宜弦而得洪脉，至夏季洪脉当见之时必不能见而必死。如“吴门太史姚现案，患者“中风昏聩，语言不
　　出，面赤时笑，是心脏中风。”当时乃是孟秋之际，于脉应当见涩脉为常，但李氏所诊得“六部皆得石脉”。而石脉乃冬季之脉。非其时而有其脉，先时而至，脉象一岁之中不可再见，故李氏判断此病人当至冬季而死，“果至冬月而殁”。李氏还根据天人相应，将脏腑、历法五行归属，将所诊得的脉象表现与时令季节日期时辰、五脏相结合，通过季节、日期、时辰、五脏气血充盈循环规律之间的五行生克的推演而判断病情的预后。如“南都许轮所孙女”痰嗽案”，根据时令“夏月诊之”，以及脉象表现“太阳搏指，少阴如烂绵”，因夏月属火，肺属金，肾属水，按五行生克规律推理认为“其为水衰而火乘金，了然可见”，认为乃肾虚而不能制火，导致火盛乘金(肺)，并根据“金以火为仇，今不浮涩而反洪大，贼脉见矣。肾水又不能救”，而推测患者的病情预后“秋金之令可忧”。并根据病情脉象随时间的变化“至八月初五日诊之(此时为秋天，金之所主)，忽见肺之洪者变而为细，肾之软者变而为大”，再参考五运六气所主“岁在戊午，少阴司天，法当两尺不应。”而判断病情的预后“今尺当不应而反大，寸当浮大而反细，余日：‘尺寸反者死。’况肺部如丝，悬悬欲绝。经日：‘肺脉悬绝，十二日死。’计其期，当死于十六日，”更根据患者体质表现以及历法天干地支五行归属各经经气旺衰而推断“安谷者过期，不安谷者不及期。以饮食不减，故当逾期。况十六、十七，二日皆金，助其旺气，安得遽绝?十八日交寒露节，又属火日。经日：‘手太阴气绝，丙日笃丁日死’，言火日也。寅时乃气血注肺之时，不能注则绝，必死于十八日寅时”。患者“果至十八日未晓而终”

　5 以脉为辨证治疗的依据
　　
　　 李中梓善于通过脉诊来判断病人的病情，并以脉诊的所得来推测诊断病人的脏腑阴阳的情况，以之作为临床上治疗用药的依据，并根据治疗过程中脉象的变化来相应地变换治疗方法和治疗处方用药。如“襄阳郡守于鉴如”案，患者“每酒后腹痛，渐至坚硬，得食辄痛”。李氏根据脉诊“脉浮大而长”，而诊断认为乃是脾有积聚的表现，治疗本应当攻伐去积。但是由于脉诊还显示“两尺按之软”，显示患者素体元气不足，体质较弱，不耐攻伐，攻伐则有更加重病人正气虚损，加重病情的隐患。故李氏做出决定，先“另服四君子汤七日”，待病人正气得扶，耐得攻伐之时，再处以攻伐去积之药“攻积丸”，经逐渐加量给药，经过十几次攻下之后，再服用扶正之药，以加固正气，然后再使用攻伐之药，至再根据脉象的变化“脉大而虚，按之关部豁如矣”。认为积聚已经祛除的差不多了，而正气已虚，不再使用攻伐之药，而是使用补中益气之药调理善后而愈。再如“太史杨方壶夫人”案中，病人“忽然晕倒，医以中风之药治之，不效”。李氏根据脉诊的结果“左关弦急，右关滑大而软”，左关乃候肝，右关候脾，肝脉弦急，脾脉滑大而软，分析认为“本因元气不足，又因怒后食停”，认为病人为素体元气不足，加以因情绪刺激大怒而致食停于中所致，据此辨证治疗“先以理气消食之药进之，得解黑屎数枚，急以六君子加姜汁，服四剂而后晕止。更以人参五钱，芪、术、半夏各三钱，茯苓、归身各二钱加减，调理两月而愈”.
　　
　　6 结语
　　通过对李中梓所流传下来的众多医案进行分析总结，可以发现，李中梓在脉诊方面有很多自己独到的见解，在脉学寸口诊法三部所候脏腑以及人迎气口应为何位置的问题上有与众不同的观点。李氏在临床脉诊的应用上不仅十分善于使用脉诊来诊断治疗疾病，而且还善于运用脉诊和阴阳五行运气学说相结合，根据天人相应的原理来判断病情的预后，甚至以此来预测病人的生死。
　　
　　　　 本文发表于 山西中医2007年l2月第23卷第6期