生命的终点

常言道，天有不测风云，人有旦夕祸福，意外和急病的关头，急救是生命保护神和奇迹制造者，也是每一个医务工作者最有使命感的时候。在医院工作，没有什么能比看到病人康复更令人心满意足的了，同理，病人病情恶化以至死亡对医务人员也会产生很大的心理冲击。虽然未来是不可知的，但我们应该用什么样的态度来对待生命的终点呢？

 前一阵子在Facebook 上看到一个澳大利亚急诊医生的帖子，呼吁做子女的未雨绸缪，帮年迈多病的父母预先制定符合他们心愿的临终医疗计划。这听起来令人压抑难过，但确是肺腑之言。

有一个病人给我留下很深印象。一个八十多岁多种慢性病缠身的老爷子股骨颈骨折后在医院动了手术，由于多脏器功能差，术后恢复很慢，情况也很不稳定。老人有两个女儿，但并不常来探视，医生也和一个女儿提及过如遇心肺骤停的处理计划。根据相关法规，在病人及家属没有明确表明意见及签字的情况下，医院在病人心肺骤停（医院称之为code blue)的时候必须提供全面抢救，心脏按压，插管电击，以及种种管道和深切治疗以尽全力。这个老人的女儿看起来有难言之隐，一直做不出决定，搞得我们心里也很忐忑。果然那天晚上就到了最后时刻，老人先是变得极度不安，腹胀如鼓，胃管插了三次都在护士一转身的时被扯了出来，好不容易打通了一个女儿的电话，表示夜已深，争取明天来医院。子时挣扎到丑时，老爷子终于在护士又一次巡查时失去了反应，按照规定，巡查护士拉响了code blue ，应急反应梯队应声出动，各种心肺复苏ABC不一而足，那时候医院还没有引进骨髓静脉钻，负责急救记录的我看到抢救医生半个身子压在老人一周前刚手术过的大腿上插中央静脉管，内心的震惊和悲哀不知从何说起。

这个病人当然没有抢救过来，事实上，所有类似的情况基本上都不会抢救成功。

凌晨四点钟，老人的两个女儿在医院的走廊抱头痛哭，老人离去的方式恐怕比死亡本身更令人心碎。

人的生命常常难以预测，我们的身体在遇到疾病和创伤的时候会有不同的应对反应，相同的疾病在同样的治疗措施下并不能保证一样的预后。这固然和个体状况有关，同一个人在不同时间段也会有不一样的疗效。我们要思考的是一个预案，一个如何告别人生舞台的脚本，是在灯光熄灭之后无声隐去，还是挣扎呼号以求返台之机会。没有哪种方式更好，有人觉得一生的喜怒哀乐已经圆满，灯熄人去，哀而不伤；有人难以割舍台下的观众，万般留连在命运和奇迹之间；也有人时时改变主意，因为有时病痛如炼狱，有时亲情如灵丹。所有的决定都值得尊重。在医院工作这些年，遇到的都是病痛和生死，看到了太多人心的软弱和无奈，我真心相信每一人都应该有决定自己生命归程的权利。

作为医务工作者，要做的是解释清楚每一个不同的脚本里真实的内容。

有人担心在送亲人入院时签了DNR(do not resuscitate，不做心肺复苏） ，医院就不尽心治疗，其实医生如果提出这个话题，说明病人状况比较差，出现心肺骤停的可能性较大，DNR只是作为万一情况发生时的处理方案。而在住院期间具体的治疗方案则是由疾病和病人状况所决定的，如果有选择的余地，通常会考虑病人和家属的心愿。有的方案可能伤害性大，但只要成功会有质的改变；有的方案伤害小但费时长，病人和家属有配合责任。如果足够幸运，病愈回家，生活继续，DNR文件只是病历中的一页纸而已。

但很显然，生命和医学不是建立在运气上的。无论医院有多么神奇，医生有多么高明，在把生命托付给他人之手时，作为机遇和风险的承担者，病人享有决定权，并应该认真使用这个权利。如果病人失去了作出决定的能力，儿女要问的是如果我的母亲或父亲意识清明，她/他会选择什么。关乎生死，这是一个非常困难的问题，但在亲情、伦理、人性之总和处，每个人都有自己的信念和相应的选择，不知道答案或为自己的内心需求而作出决定的儿女，只能归为不称职或不孝顺。

也有时候是选择放弃，比如那个癌症晚期的九岁小男孩选择不再治疗，而是回家在最后的时间里过九岁小孩的正常生活。还有一个晚期肺癌的老人因病情恶化血氧饱和度不足导致摔倒骨折，老人选择坚决不手术，也许她感觉到了或准备好了，在我们给她给氧镇痛支持的第三天凌晨悄然离开了这个世界。

真实的心肺复苏并不像网上或电视里看到的那样。一个典型的code blue包括护士（很多护士，做心脏按压，备药，给药，测量生命体征，记录，有时还有替补，观摩等等），医生和／或麻醉师（下医嘱，建立中央静脉通道，气管造管，和家属谈话等），呼吸治疗师（负责插管，给氧，气道维护等），化验技师或护士负责抽血，以及待命后勤人员等。躺在床上的病人全身赤裸，失去生机的身体在强有力的心脏按压冲击或电击下不自觉地震动或弹起。没有英雄，没有戏剧性，一切都是程式化的，如果病人没有在心脏按压的五分钟之内睁开眼睛，基本上就没有什么希望了，一屋子的忙碌的和待命围观的人就等着指挥的医生说出那个时间。

也有特殊的情况，车祸或创伤的病人，特别是年轻身体素质好的，有时候也会有奇迹发生。肩负宣布结果重任的医生总是相当慎重，固然是对生命的尊重，也为了自己和参与抢救的同事能在事后能心安理得地睡上安稳觉，所以每个抢救都是努力再努力，直到超过百分之一百地确定了，才会说出那个time of death⋯

研究数据表明，80％的人不愿意在生命终结时经历侵入性心肺复苏，然而80％的住院死亡病人临终前接受了心肺复苏术，其中一部分只是因为种种原因没有签临终医疗计划，肋骨骨折是心脏按压最常见的并发症。

当我们或我们的亲人无可避免地走向人生终点的时候，如何告别人生舞台需要一个脚本。如果我们不能克服内心的软弱，不能透视伦理人性之真谛，我们就等于是让别人来替我们写这个脚本，这是我们想要的吗？