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困在DRG/DIP里的医生:在激进和保守间左右摇摆

京港台:2023-3-6 20:46| 来源:八点健闻 | 我来说几句


困在DRG/DIP里的医生:在激进和保守间左右摇摆

来源:倍可亲(backchina.com)

  DRG/DIP医保支付制度改革,波折依旧。

  过去5个月,这场盛大的改革风暴经历了肉眼可见的混乱期——防疫政策放开,不少医院一夜之间重回项目付费时代。但短暂的失序后,松开的口子又迅速被扎紧。

  留给各地医院的时间不多了。按照国家医保局的计划,距离DRG/DIP支付方式全覆盖,倒计时仅剩2年。2023年,改革加速、扩面下沉是必然趋势。不少地区传来消息,有市县医院、一级医院,都接连踏入这场原本令大家感到畏惧、迟疑的改革中。

  与医院相比,作为游戏规则中被迫入局的一线执行者,临床医生们在近3年的改革中经历了“切肤之痛”——明星科室地位大洗牌、诊疗方式倒退、填错的病案首页、可能被连带扣罚的奖金、患者的不解……

  对医生而言,想在这场侧重经济账的改革中谋生存,必须拿捏尺度,学会博弈。在新规则的规训下,医生群体内部形成一套针对DRG/DIP的独特“生存法则”:科室要赚钱,但又不能太赚钱,得为之后留出增长空间。

  这让医生们被迫在激进和保守间,左右摇摆。

  人性、职业道德、改革试行制度暂时的不完美……诸多原因纠缠在一起(电视剧),形成了DRG/DIP执行中的医生众生相。

  从DRG落地到执行,逐渐“学聪明”的医生

  呼吸与重症科医生周舟(化名)所在的北方某三甲医院,属于DRG改革浪潮中较晚入局的选手。去年年初,医院通知下来,确定3月15日起正式施行DRG。

  当改革大幕终于落下,科室一转漫不经心的态度,开始紧锣密鼓的准备、雷厉风行的实践。此前的政策学习中,周舟和同事们只记住了一点:面对DRG,费用绝对不能超,能省则省。

  但勒紧裤腰带的直接后果,却是诊疗方式的“倒退”。周舟所在的科室,国际、国内指南都推荐的一款营养泵,被七八十年代的原始操作取而代之,改成护士或护工每隔一段时间通过注射器手动推入营养液,这种操作的风险高,但收费低。

  在严格控费的逻辑下,除了必要治疗不能缩水,余下的项目能减就减。

  相同规格的耗材,有50元的绝不用100元的。一些病情稳定但不愿住院的患者,科室连哄带劝,让病人转去不施行DRG的二级医院或急诊留观室。非呼吸与危重症科疾病诊断的患者,则被建议转去相应专科科室接受治疗。

  那段时间里,科室病情重的、基础病多的、合并症多的患者一律不敢收,因为这些患者一旦收进院,住院费用很有可能超支。“超额部分科室自行负责,而科室的政策就是谁超出谁承担,谁也不想自掏腰包。”周舟说。

  DRG改革下,权衡利弊成为一种日常的“折磨”。诊疗天平的一端是患者的实际需要,另一端则是费用支出。

  周舟形容,自己那段时间左右为难。一旦和患者面对面时,担心超额罚钱的念头又被压制住,他于心不忍,后来实在没办法,他偷偷告诉一些患者去急诊看病,急诊留观室里的病床可以满足他们的需求,而且急诊不走DRG。

  虽有阵痛,但改革施行2~3个月后,科室的DRG费用没有超,反而结余了十几万。不过,令周舟和同事出乎意料的是,医院承诺的DRG结余费用并没有通过科室发给个人,而科室本身又因为控费,总费用、次均费用都有所下滑,整体效益变低,也发不出原本的绩效数额。

  改革成果没落在手中,医生们觉得像是白忙活一场。

  回过头复盘,周舟觉得改革初期,大家的步伐太激进了——DRG刚刚上马,不同医院、不同科室的病种情况不一样,外院的经验没法完全借鉴,他们摸索前行时又过于恐惧费用超支的后果,整体做法有点“偏左”。

  既然结余发不出来,那控费的力度也没必要这么大。周舟和同事逐渐“学聪明”,采取了迂回战术。

  他们将“方向盘”一点一点往右调,把之前为了节省砍掉的费用再慢慢按序加回来,截至疫情放开之前,科室基本实现了平衡的状态——不会超支,但也不会结余很多。“大科室有很多病组,有亏钱的也有结余的,基本上可以靠相互抵消‘平账’,如果是小科室就没这么乐观了”,周舟说。

  去年年底,大量新冠患者涌入医院,几乎全院都是呼吸科病人,医院一夜之间重回按项目付费时代,“大家都很开心,回到了之前不用算来算去的日子,但可能好景不长了,毕竟新冠已经过去了。”

  与周舟类似,西南地区某省龙头三甲医院胸外科的何进(化名)也在DRG改革中经历了阵痛与转变。

  最初,何进只是普通的带组医生,除了适应规则没有别的想法。同事之间默契地达成共识,赶在DRG试行之前,把肺癌手术的费用“做高”。这样一来,DRG试行后的控费压力就小得多,也自由得多。

  但中途因为理念不和,何进跳槽去了省内另一家名气远不如“老东家”的三甲医院做科主任。他要为整个科室的未来发展而谋划,想法自然发生了改变,“我在意的是有没有可能借力DRG,打造科室精于肺癌手术的品牌,且把名声推出去。”

  为此,何进使用的都是质量过关且价格比较便宜的集采耗材,术后只用抗生素。靠不断探索控费方法,他目前已把肺癌手术的费用降到了省内同行几乎一半的水平,科室的肺癌手术量已经能在当地排到前十。

  医院间公开的秘密:DRG改革与医生绩效捆绑

  医生们颇为在意的,是改革后既得利益会不会受损。

  尽管医保局明确规定DRG/DIP改革不能与医生的绩效薪酬挂钩,但私下里,不少医院阳奉阴违已是公开的秘密。

  据了解,北京市和浙江省的部分医院存在这类情况。通过绩效激励,医院有意无意引导医生多做赚钱的项目。在浙江省某医院,科室DRG有结余、并且手术量排名前十的医生,多则年终奖达几十万元。

  在周舟眼中,DRG支付方式是约束医生行为最有力的一项,因为超额费用和他的绩效工资直接挂钩。改革运行2、3个月之后,周舟和同事们陆续收到工资,几乎每个人的奖金都明显下滑。

  “药占比等其他指标没达到或者超了,平均到个人也就绩效扣掉几十或者几百块钱,但一个患者的DRG费用如果花超了,少则过千多则过万,生靠科室和个人去背,医院是不会掏这笔钱的。”他说。

  同一个省份里,另一家三甲医院的骨科大夫颜玲(化名)同样苦恼于DRG带来的收入下降。她有9个月的绩效奖金都因填补DRG亏损出现不同程度的下滑,直到2023年1月起才开始享受到结余的奖励。

  她们医院以诊疗小组为单位,不论超出DRG的部分还是结余的奖励,都按比例由医院与诊疗组分摊。诊疗组分摊的部分,则由组长进行下一步的分配。

  “每个诊疗组的情况不同,有的组长够担当,亏了全是他的,赚了大家平分。也有的组长比较公事公办,无论亏还是赚,大家都按比例平分,”颜玲说,“但亏的时候医院分摊的比例,比结余的时候要少。”

  其实,DRG给颜玲所在科室的病组所定的价格是足够的,但前提是“不能出现突发情况”。此前一位患者,因为术后出现急性感染,引发感染性休克,中途还因抢救进了ICU,患者的住院花费比DRG的划定价格多了6万元。

  后来,出于这样的前车之鉴,颜玲科室都尽量少收重患者。

  长三角地区一位三甲医院的血管外科主任称,其所在医院甚至出现越是做大手术的大主任,科室亏损越严重的情况。“好在我们医院目前还没有把DRG和医生收入挂钩,但我觉得未来终究会走到这一步。但这样一来,没人会傻到自己贴钱收重患者做大手术,三甲医院的技术水平要怎么提高?”

  浙江省一位外科医生向八点健闻透露,一位同行在别家三甲医院做介入的带组组长,因为耗材费用高,工作一个月DRG算出来亏了几万块。医生不愿意一起补这几万块,医院就只发基本工资,甚至有医生要罢工。

  “整个科室氛围也变得消极怠工,本来可能会积极加班收患者,现在做得多亏的多,一到下班时间,大家便都走光了。”这位外科医生心有戚戚,“DRG对我们的影响其实非常大,只是我们医院还没和一线的工资挂钩而已。目前医院会告诉我们每个医疗组亏了多少钱,但没有让我们出这笔钱。”

  华北地区某二甲医院的医生叶茜(化名)透露,医院已经有了把科室的DIP实行情况与医生绩效挂钩的规划,但到目前为止还未出台详细的执行方案。

  “DIP的组别和分值完全建立在此前3年的历史数据之上,此前大家的病案首页填写也普遍不够规范,因此导致目前的DIP分组不够科学、细致,试行过程中的数据也存在不够准确的客观因素。这时候就和医生的薪酬挂钩,不仅容易打击医生的积极性,未免也有失公平。”她说。

  分数到底是怎么算的?

  在医保支付方式改革这场盛大的医疗改革风暴中,如果说医生是被迫入局的规则适应者,医保局无疑是游戏启动者与规则制定者。

  规则里小小的瑕疵到了临床,可能就是DRG/DIP成千上万的超额。然而,当医生反馈时,却难以得到医保局及时透明的答案。出于种种利弊权衡,医生们往往选择咬碎了牙往肚子里咽。

  颜玲对此有亲身体会。以正常的临床逻辑,在腰椎融合手术里,需要融合的椎骨块数越多,手术难度就越大。

  按照DRG培训的内容,她在医保标识的第一条填了“后入路腰椎融合术”,第二条根据手术的实际操作情况填写,比如“2-3块椎骨融合”或者“4-8块椎骨融合”,这样一来,系统就能根据手术的规模,自动将疾病划入某一具体病组。

  按照培训的内容填写,但科室还是连续2个月莫名其妙地亏钱。她们后来才发现,似乎DRG结算系统目前只能识别医保标识的第一条。在医保标识的首条填“4-8块椎骨融合”可以顺利入组,但按常识将“2-3块椎骨融合”填入医保标识首条时,却出现了“QY”(入不了组)的情况,所以才会一直亏钱。

  亏钱的原因找到了,但这笔钱不一定能拿回来。颜玲告诉八点健闻,科主任在科里公开表态:问题会尽量反馈给医院,至于医院有没有反馈给医保局、医保局有没有处理,只能听天由命。

  “那段时间,科里的氛围相当沉闷。”她说。现在,距离发现那个错误已经过去了快1年,错误仍然没有得到修正,她们也只能适应系统,按照系统现有的逻辑填写医保结算单。

  倒挂是DRG/DIP在各地试行时都曾出现过的普遍现象,更为挫伤医生积极性的,莫过于医生好不容易调整了心态,花心血学习,结果不仅做了无用功,甚至还起了反作用。

  叶茜记得,当时医院特地请了试行DIP效果很好的上海大三甲医院的专家过来传授经验。受到启发,大家特别认真,在后续的临床病案首页填写中,根据DIP编码的原则,主动把病种分得很细。

  比如新生儿黄疸,她们分成了毒素致新生儿黄疸、感染引起的新生儿黄疸等共7个组别,但21年年末结算的时候,医保局公布了医保结算版本的组别和分值,黄疸只编了2个组,一个是新生儿病理性黄疸,一个是新生儿高胆红素血症。

  “我们当时都傻眼了,怎么给的这么笼统,”叶茜说,“第二反应是完了,我们编的这些在医保结算版本里没有对应的组别,如果入不了组,就只能按最低的公式结算,肯定要亏钱。”

  那段时间里,八九点钟的医院办公室间间灯火通明,几乎每个临床科室都在加班,以赶在医保局给定的校正截止日期之前,修改此前一年里所有匹配不了医保分组的病案首页,以便能顺利入组。医生的情绪也普遍沮丧,甚至有人大骂“这都是什么玩意儿”。

  这当中有无法撼动的客观因素,比如按项目付费的年代里,病案首页的质量普遍较低,导致历史数据生成结果的质量普遍较差。或许也和医保分组不够贴合临床实际有关,在叶茜的印象里,当地市医保局组建的临床医生DIP专家库似乎一直没有发挥过作用。

  当我们把眼光从一个个医院的个案中抽离,放眼全国的DRG/DIP支付方式改革试点,当下系统的漏洞更加一目了然。

  火树科技资深数据咨询师周益萍告诉八点健闻,DRG/DIP施行之后,不同医院不同科室的亏损情况都不一样,但有2个科室出现了大规模普遍性亏损,那就是血液科和重症医学科(ICU)。

  在政策推行时,往往也是这两个科的反对声音最大。曾有ICU的科主任生气地质问周益萍:医护人员如此辛苦还要承担亏钱的压力,如果这么做,以后ICU还要不要救人?

  “这2个科的亏损的确主要是政策的原因,比如ICU,1个人一天的费用可能就一两万起步,一花就是几十万,不管DRG还是DIP都给不了那么多钱。”她说。

  血液科更多则源于DRG分组的不够科学,比如同样是化疗,白血病、淋巴瘤等血液病所需的医疗费用往往高于肺癌胃癌等其他癌症。如果没有把前者的化疗单列出来,而是笼统地归为一个病组统一付费,客观花费偏高的血液病化疗注定是亏钱的。

  “政策制定和初运行时肯定会存在很多亟待完善的地方,其实非常需要各地医保局发挥主观能动性,结合各地的学科特色有针对性地制定政策。”

  周益萍举例告诉八点健闻,比如上述ICU和血液科的亏损问题,有地方医保局就制定了针对性政策,将医院亏损前5%的患者费用从DRG/DIP支付方式中排除,仍旧按项目付费,“5%这个比例基本就能覆盖ICU收治的患者数和其他科室可收的疑难杂症数,也在一定程度上为重症患者不被推诿兜了底”。

  另一个关键问题在于,哪怕愿意听取临床意见,医保局对临床意见的反馈周期也普遍较长,起码需要半年甚至一年的时间。

  这期间,医院为了“自保”,不是没有走偏门的可能,而最终为所有生存压力下DRG/DIP变形结果买单的,是医疗体系里掌握专业信息最少也最弱势的患者。

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