被一次性筷子扎了根刺 为何让医生闻风丧胆
来源：倍可亲(backchina.com)本文作者：以酥
有时候，比起一场大手术，很多医生其实更害怕一次性筷子上的小小木刺。
幸运的话，针尖一挑、镊子一夹，木刺就能被很快取出。但极大多数情况下，这根木刺看不见、摸不着，还容易被血液染色。医生一顿操作猛如虎，患者却说：不好意思，还是疼。
想要取出这种插入皮肤的小小异物，费时又费力，还很难保证处理干净；但不取出，个别尖锐的异物可能在全身游走，就像一颗定时炸弹，会对周围重要的血管、脏器、神经产生威胁。
在这张图里，你能发现异物（针）位于何处吗？
图源：参考资料 1
那些年，为了找到扎进患者体表或体内的异物，医生们究竟要做哪些努力？
小小异物，难倒大专家
外伤软组织异物是一种临床中常见的急症。在我国，每年发生车祸、坠楼、斗殴、职业损伤等各种创伤达 2 亿人次 [2]。仅在这些创伤的伤口中，就有可能含有异物。
由于异物种类丰富，加之其可以出现在身体的任何部位。因此在临床中，很难形成对异物处理的统一标准，也没有针对性的术式或者难度分级。只能根据异物本身的性质、所处部位、深浅、停留时间等因素综合考虑。
● 难点 1：有的材质易碎裂、难显影
异物材质是决定手术难易程度和成功率的重要因素。
以金属为例，刚性材质更方便手术中抓取、不易变形，也非常容易在影像学检查中显影，易于定位。而玻璃、木屑、石墨芯等材质很容易在操作中发生断裂，或被周围组织、血液染色，从而加大了操作的难度。
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从左至右，分别是金属（图 1）、玻璃（图 2）、木片（图 3）在超声中的显影，图源：参考资料 3
以广西某三甲医院的一篇回顾分析为例，在急诊科接诊的 162 例外伤性软组织内异物的处理中，金属异物的确诊率为 100%，摘除率达到了 97.9%；而对于非金属异物（包括竹木、玻璃瓷片、砂石、鱼刺鱼骨），这两个数字则分别只有 95.5% 和 92.5%。[4]
图源：丁香园评论区
● 难点 2：看不见摸不着，异物还会游走
对于位于浅表、且有残留暴露在外的异物，往往在门诊中便可以妥善处理。但如果异物埋入较深，则在处理的过程中，还需要谨慎评估对周围血管、神经、乃至组织功能的影响。
「如果无法从外观看出，我们通常还可以根据患者的陈述，或是对疼痛的定位来确认异物的位置。」华北地区某三甲医院急诊科医生林一帆（化名）分享道。
「比较难处理的是患者也没什么疼痛，或者是位于头皮的异物，患者自己也说不清具体的位置，医生定位会比较难，也很容易在处理中发生遗漏。」
图中患者的脚被扎进一根长约 2cm 的金属针，但体表找不到伤口。你能发现异物在何处吗？（左右滑动查看完整图片）
图源：参考资料 5
此时，如果深部的异物发生游走，那么前述的影像学定位将全部失效。医生只能根据经验小心探查，或是在术中采用 C 臂 X 线机不断调整定位，来确认异物的位置。
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● 难点 3：残留的异物会改变「主诉」，误导诊断
部分研究指出，外伤软组织异物的手术时机一般在伤后 8 小时以内最佳 [7,8]。如果取出时间间隔过长，异物很可能造成感染、形成异物肉芽肿。或是因为患者的运动而发生游走，而新形成的症状或体征可能给再次就诊带来一定误导。
在 Journal of Cardiology Cases 中就有这样一份病例，一名女子因严重的症状性二尖瓣关闭不全来到心内科就诊，但最终查明，造成该症状的元凶却是体内的游走的断针。[9]
心内异物（左）；从心脏取出的针（中）；损伤的二尖瓣（右），图源：参考资料 9
追溯病史得知，患者在一次意外中，腹壁的皮下组织残留了一根断针，由于定位困难加之没有任何并发症，在首次手术后便放弃了寻找。两个月后，另一家医院的检查显示，断针游走至肝脏；六个月后，断针游走至心脏，并损坏了二尖瓣，才使患者来到心内科就诊。
医生：比技术更难的是和患者的沟通
然而，以上这些都还不是最棘手的情况。如何和患者做好沟通，则是最具挑战的难题。
「从医生的层面讲，反复定位、手术探查，这些都是必要的处理。但从患者和家属的层面考虑，可能会觉得『我就是扎了一根刺，为什么需要这么兴师动众？』」西北某省会地区的骨科住院医师韩冬（化名）说道
能让医生们如此「兴师动众」的异物究竟有多大？（左右滑动查看完整图片）
腹腔镜手术取出异物，图源：参考资料 10
另一方面，患者来到医院进行异物取出，自然是希望处理得又快又好。但实际的现实却是：大多数异物，可能并不能找到，或是完全找干净。
有研究显示，即使有充分的体格检查或影像学检查提示存在异物，仍有 15～31% 的异物会在探查中遗漏。[11]
而当患者的预期与临床实际存在误差时，纠纷就很容易产生，被忽视的异物造成的损害也是医疗事故索赔中的常见原因。
「一个是要充分告知为什么要进行手术，异物不及时取出可能会产生哪些后果。同时也得清楚可能会有残留或者找不到的可能。」华东地区某三甲医院的普外科医生严明（化名）表示，自己就遇到过花费数小时都没有找到异物的情况，好在患者对此表示理解。
「还有一点容易被忽略的是，患者术后可能依然会疼痛，没有办法通过症状的消失来判断异物是否处理干净。」林一帆说道。
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既然如此麻烦，为什么异物还要非取不可？
对于某些深部或细小、散在的异物，如果无明显症状，且不会损及主要组织脏器者，确实可以保留和观察。而其余情况均应尽量取出，特别是遇到尖锐异物、毒性异物时，更应该尽早手术。
一则，是为了减少对患者生活的影响。例如反复存在的疼痛、异物感；金属类的异物如果残留在体内的异物，甚至会妨碍患者日后进行磁共振检查。
二则，是为了避免发生更严重的损害。游走的异物可能随时刺破脏器、血管，或是引发严重的炎性反应。因为这些危险一旦发生，就是转瞬之间。
海胆刺致手部损伤，图源：参考资料 12
「做好和患者的沟通，绝对不是将风险转移给患者的『甩锅』，而是让患者充分了解手术的方案与风险。」严明说道，「只有双方都相互理解，才是医患的共赢。」
致谢：本文经 广州医科大学附属第三医院急诊科副主任医师 胡峻岩 专业审核
