上海580例死亡均为基础病导致 特殊人群接种如何?
来源：倍可亲(backchina.com)截至 2022 年 5 月 19 日，上海本轮疫情累计报告死亡病例 580 例，平均年龄 82.7 岁。同时，所有死亡病例均合并基础疾病，死亡的直接原因为基础疾病或恶性肿瘤。
另据上海工作组医疗救治专家、东南大学副校长邱海波教授在央视《新闻 1+1》的直播采访中公布数据，截至 5 月 13 日，上海此轮疫情中，80 岁以上老年人占到重症比例的接近一半，但是重症的疫苗接种率仅 3.6%，在死亡病例中，80 岁以上老年人占比高达 67%，但疫苗接种率仅 1.3%。
高风险低接种的特殊人群
早在两年前新冠流行之初，我们就已经观察到了基础疾病对新冠感染者的影响。
钟南山团队在 2020 年初对全国 1500 多例新冠肺炎患者的分析显示，新冠感染者同时患有一种基础疾病（如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病或恶性肿瘤）与不良预后风险升高 79% 有关；同时有两种以上基础疾病的话，风险更是会升高 1.59 倍。
论文截图
然而，与疾病风险相对较高并存的，是这些特殊群体的疫苗接种率仍处于较低水平。
老年群体中，患有基础疾病的比例本身就高于其他年龄段。而根据 4 月 11 日上海公布的数据，上海 60 至 69 岁老人的疫苗两针接种率为 78%，70 至 79 岁为 61%，80 岁以上仅为 15%。同期上海总体人群的疫苗接种率已超过 90%。
截至 5 月 4 日，上海本轮疫情的死亡病例中，疫苗接种率更是只有 4.97%。
同样的情况也出现在中国香港(专题)的第五波新冠疫情中。
根据香港卫生署卫生防护中心的统计数据，截至 5 月 4 日，香港 9115 例新冠肺炎死亡个案中，72% 为未接种过疫苗的人群。在这些没有接种新冠疫苗的死亡个案中，更有约 97% 是 60 岁及以上人群，相比之下，全程接种疫苗的 20～59 岁人群仅占不到 1%。
图源：香港卫生署卫生防护中心
此外，在截至 5 月 4 日的数据中，香港死亡个案有 92% 患有基础慢性病，55% 居住于护理机构。这同样说明，患有基础慢性病，或居住于特定护理机构（如养老院）的人群，同样是新冠肺炎死亡高危人群。
如何填补这些特殊人群的新冠疫苗接种漏洞？
从新冠疫苗问世以来，我国对于疫苗接种人群的建议，一直在循证的基础上逐步拓展。
疫苗推广前期，我国接种主要针对 18 至 59 岁年龄段中的高风险人群。在各地发布的疫苗接种注意事项中，对 60 岁以上人群、患有慢性基础疾病和/或免疫功能受损者的接种均有较大程度的限制。
但随着研究的逐渐深入，国家卫健委和中国疾病预防控制中心发布了《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》，新冠疫苗的接种范围就在不断扩大。
2021 年 4 月开始，我国明确新冠病毒疫苗的接种对象为 18 周岁及以上人群，正式将 60 岁及以上老人纳入接种范围。
在各品牌新冠疫苗的说明书和各地的知情同意书里，「接种禁忌」中一般都会写到：患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）、既往接种疫苗出现严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）、对疫苗成分及辅料过敏者、妊娠期妇女和患血小板减少症或出血性疾病者不能接种新冠疫苗。
而其他基础疾病患者在病情稳定控制的情况下，均可以接种新冠疫苗。
安全性究竟如何
尽管如此，在疫苗推广的真实过程中，我们仍面临着不少来自特殊人群的「疫苗犹豫」。
「有人打了这个疫苗死了，你是不是要害我！？」，这是一名社区工作者在推广疫苗时收到的回复。（点击链接查看丁香园往期报道《上海超九成死亡病例 >60 岁，老年人打疫苗难在哪？》）
甚至一些医护人员，在对特殊人群和老年群体进行疫苗接种宣教时也感到了犹豫和为难：「我们区的接种率已经完成，所以去养老院这些地方大规模接种也不是特别有必要了，毕竟如果打完针后晕倒了，发热了，赖上你，你说算谁的。」
实际上，考虑到年龄是最早明确的重症新冠肺炎危险因素，多款疫苗都在 III 期临床阶段就已经纳入了大量老年群体。而无论是从随机临床试验还是真实世界研究的数据来看，这一人群接种新冠疫苗的获益都毋庸置疑。
mRNA 疫苗 BNT162b2 的 III 期研究中有 42.2% 的受试者年龄在 55 岁以上，该疫苗在 55 岁以上人群中的总体有效率达到了 93.7%，与整体人群（94.6%）类似；科兴 CoronaVac 灭活新冠疫苗的智利真实世界研究发现该疫苗在 60 岁以上人群中的总体有效率达到了 66.6%，同样不劣于整体人群（65.9%）。
除了年龄，研究人员也关注了其他基础疾病群体接种新冠疫苗的情况。
mRNA 疫苗 BNT162b2 的 III 期研究中有 20.9% 的受试者至少患有一种基础慢性疾病，35.1% 的受试者属于肥胖人群（BMI＞30），但疫苗在这两类受试者中的有效性（95.3%）和一般人群类似。
最近，国内首个针对特殊人群的新冠疫苗回溯研究公开了预印本。
论文截图
这项研究针对 40 岁以上、全程接种了科兴 CoronaVac 灭活新冠疫苗的人群，对比了 740 例患有基础慢性病的接种者和 229 例健康接种者对新冠病毒的免疫原性情况。
研究共纳入了高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾病、恶性肿瘤和肥胖六种常见的基础慢性病，并对 40～60 岁和 60 岁以上人群进行了分层分析，结果表明，尽管患有基础慢性病的接种者更容易出现全身性接种不良反应（13.47% vs. 4.96%，不良反应主要为疲劳），但在接种疫苗后 6 个月，二者之间的血清抗体阳转率并无差异。
此外，无论是否患有基础慢性病，疫苗在 60 岁以上人群中产生的免疫应答与 40～60 岁人群同样不存在差异。考虑到疲劳为研究所涉及的基础慢性病的常见表现，且疫苗不良反应研究中并未区分不良反应和疫苗的相关性。
也就是说，研究中观察到的全身不良反应升高不排除和基础疾病有关，而非疫苗有关。
疫苗诱导的新冠病毒中和抗体滴度在不同人群中的差异
图：参考文献 1
不良事件在不同剂次、年龄段的分布
图：参考文献 1
研究结果认为，对于患有慢性疾病的群体，尤其是 60 岁以上的老年人，科兴 CoronaVac 灭活新冠疫苗展现出了良好的安全性，与在健康群体中一致。尽管在一些基础疾病组中，疫苗的免疫原性与健康人群相比略有差异，但总体趋势是一致的。
也就是说，对于老年群体和基础疾病群体，科兴 CoronaVac 灭活新冠疫苗同样安全且有效。
如何让疫苗更好地保护特殊人群
随着疫苗研究的不断深入、新冠疫苗接种进程的逐步推动以及新冠毒株感染特征的变异，我们对新冠疫苗接种的思考，也从「覆盖大多数人群，并利用免疫屏障来保护少数人群」，逐渐转变成「为尽可能多的人群接种新冠疫苗，以阻断传播、减少重症和死亡」。
幸运的是，新冠疫苗针对特殊人群的临床研究需求从研发初始便得到了充分考虑。
我国主要使用的灭活疫苗早在 2020 年 5 月便开展了针对 60 岁以上人群的 I 期临床研究，儿童 I 期临床研究则于 2020 年 10 月已经开展，而自 2021 年开始在海外进行的真实世界研究，以及国内进行的多项基于免疫原性的临床研究同样纳入了大量特殊人群，这使得我们及早获得了针对新冠疫苗在特殊人群中应用的宝贵数据。
然而，还有一点不容忽视：新冠疫苗在特殊群体中的免疫原性和防护效力相对健康成年人均有所下降。这在儿童和免疫功能受损人群中更为明显。
如何提高疫苗在这部分人群中的防护效力？
同源加强和异源加强免疫接种策略作为我国所批准的提高疫苗防护效力的方法，已被证明可有效加强儿童、健康成年人和 60 岁以上人群对新冠病毒的免疫原性，这一效应在异源加强策略中尤为明显。
此外，最新的一项针对 3～17 岁儿童和青少年的免疫原性研究表明，加强免疫接种不仅可有效提高这一人群在既往完成全程灭活疫苗接种后的新冠病毒抗体阳转率，更可诱导机体产生对 Omicron 毒株的交叉免疫原性，且高剂量疫苗组（91.5%）可获得比低剂量疫苗组（78.8%）更高的 Omicron 毒株血清抗体阳转率，提示增加单次疫苗的接种剂量可帮助特殊人群产生更有效的针对疫苗的免疫应答。
除此之外，也有一些研究发现，针对现行有效的新冠疫苗（如灭活疫苗、重组蛋白疫苗）进行剂型改良，如添加佐剂，也有利于提高疫苗的防护效力。
在近期的一项 II/III 期临床研究中，使用了新型免疫佐剂 CpG-1018 的重组蛋白疫苗 SCB-2019 在接种两剂后的总体有效率达到了 67.2%，防护重症新冠肺炎的有效率则高达 100%，但其接种反应发生率也明显较高（第一针疫苗 35.7% vs.安慰剂 10.3%，第二针疫苗 26.9% vs.安慰剂 7.4%）。
另一种同样使用了新型免疫佐剂的重组蛋白疫苗 NVX-CoV2373 在 III 期临床试验中获得了 90.4% 的总体有效性，防护重症新冠肺炎的有效率高达 100%，且在儿童临床研究中同样有着较好的免疫原性，不过也存在着和 SCB-2019 相同的接种反应发生率较高的问题。
但无论如何，从目前的循证证据来看，对于 60 岁以上人群，健康状况稳定、通过药物控制良好的慢性病人群及免疫功能受损人群，全程接种新冠疫苗并及时完成加强免疫接种，带来的防护效果毋庸置疑。（策划：z_popeye｜监制：gyozua）
致谢：感谢东南大学硕士 前方站 对本文数据整理的贡献
本文经 疾控中心公共卫生副主任医师 汪曦 专业审核
