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保险公司用AI推翻医生诊断拒赔医疗费 就为省钱?

京港台:2023-11-22 04:17| 来源:英国那些事儿 | 评论( 3 )  | 我来说几句


保险公司用AI推翻医生诊断拒赔医疗费 就为省钱?

来源:倍可亲(backchina.com)

  众所周知,在美国上医保,是一件混乱、昂贵且麻烦的苦差事。

  作为世界上唯一一个超级大国,美国却是没有全民医保的。国内以商业保险为主,公费保险为辅,覆盖率只能说差强人意。

  直到2019年,美国仍有2960万人是没有医保的,这相当于全美人口的9.2%。

  有医保的这90%多,也不是就高枕无忧了,

  因为商业保险公司毕竟是“商业”二字开头,有时候真的没有那么可靠......

  2022年5月5日,91岁的吉恩·洛肯(Gene Lokken)在家中摔倒。老人骨质较为疏松,腿骨和脚踝均发生骨折。

  在医院住了六天后,他被转移到护理中心,又花了一个月逐渐恢复。医生说他的情况有所好转,可以开始物理治疗了。

  对老人来说,物理治疗注定是一个漫长的过程,

  然而仅在19天之后,他的保险公司UnitedHealth就拒绝再支付治疗费了。

  UnitedHealth向老人的家人发出一封拒绝信,称:

  “他没有严重的医疗问题,因此不再需要额外的物理治疗,而且他已经能自己进食,在卫生和仪容方面也不太需要帮助了。”

  问题是,保险公司又不是医生,凭什么下这个结论?

  医生和治疗师的看法明明很统一,老人的肌肉功能仍然“麻痹且虚弱”,也就是说应该继续治疗。

  家人很愤怒,向保险公司提出异议,但也被对方驳回,无奈下只得自掏腰包,直到今年7月17号老人过世。

  这家人在买了保险的情况下,仍多花了15万刀。

  类似的,去年10月,74岁老人戴尔·特茨洛夫(Dale Tetzloff)突发中风,

  住院治疗后,医生将其转到一家专业的护理院,说他需要至少100天的后续护理。

  仅仅住了20天,UnitedHealth便拒绝继续付款。

  他的家人给UnitedHealth连续发了两次异议,在第二次,经NaviHealth(UnitedHealth的子公司)的医生审查后,保险公司同意继续付款。

  然而好景不长,住到第40天时,保险公司再度停了付款,并且拒绝给出理由。

  家人又尝试发出异议,可这次再怎么试也没成功。

  十个月后,也就是今年6月,老人被转移到养老院,四个月后便过世了。

  总之从老人中风到去世这段时间,他的家人额外多花了约7万刀。

  上周二,这两家人联合起来,将UnitedHealth告上了法庭。

  他们还在寻找全美各地的数万名潜在受害者,打算进行集体诉讼。

  在诉讼进行期间,有媒体对UnitedHealth展开了调查,而调查结果很大程度上和两家人的主张吻合——

  公司使用了存在严重缺陷的AI算法来推翻医生的判断。

  所以之前那个问题——保险公司凭什么推翻医生的结论?

  答案是AI。

  UnitedHealth采用了一个叫“nH预测”的AI系统来估算病人需要多少后期护理,

  具体原理是保密的,但据报道,它的主要功能就是估算,

  通过在包含600万个病例的数据库中提取信息,来估算后期护理大致需要多久。

  保险公司的人只需要将客户的年龄、生活状况、身体机能等信息输入进去,

  AI就会自动给出一系列估计,包括客户的医疗需求是什么、出院日期在哪天......

  

  (nH预测输出的结果)

  然而根据该司前员工安柏·林奇(Amber Lynch)的说法,AI在很多方面是考虑不足的,

  比如说它并不能预测医疗并发症,也不可能预测在疗养院里发生的事,

  如果在疗养期间再度生病,它是做不到随时调整的。

  它本身的预测就十分苛刻,患者往往在疗养院住不超过14天,就会收到拒保通知,

  对比美国的公费医保(Medicare),患者住院三天,一般有权在疗养院享受长达100天的承保护理。

  诉讼文书称,当患者或者医生要求查看AI生成的报告时,会被UnitedHealth以“商业机密”为由拒绝。

  而且,如果医生执意反对AI做出的判断,UnitedHealth也会依然以AI为准......

  早在2021年时,美国医疗系统所使用的AI就传出过“种族歧视”的丑闻:

  美国黑人患上肾衰的概率是白人的四倍,然而在等待移植的名单上,黑人的排名往往远低于白人......

  

  (“医疗算法正在让有色人种群体失望”)

  有这样的先例在,也不知道UnitedHealth到底哪来的勇气如此相信AI。

  实际上,根据媒体的调查,他家AI的错误率可能在9成以上......

  很少会有客户会对拒保发出异议,但那些真的发了异议的人,有90%以上都成功了,

  这说明他家的AI根本就不可靠.......

  保险公司几乎不可能不了解这项数据,但他们仍然相信AI多过医生。

  恐怕这背后的原因是:医生的判断太费钱,而AI能省钱。

  根据几个匿名前员工的爆料,自2020年UnitedHealth收购了NaviHealth后,

  公司的重点就开始朝着绩效、指标转移了。

  尽管AI有着明显的缺陷,但是在过去两年中,员工们得到的指示仍然是尽可能靠近AI的预测,

  也就是尽早让患者出院,给公司省钱。

  NaviHealth的高管, Patrick Conway甚至曾在公司的播客中公然宣称:

  “通常来说,人们更喜欢呆在自家。所以如果他们去了疗养院,我们怎么才能让他们尽快出来呢?”

  

  (来自NaviHealth官网)

  人们出院越早,保险公司省钱越多,他作为既得利益者,根本没有资格说这句话。

  说回员工方面。

  根据外媒获得的文件,2022年,员工的考核指标是将患者在疗养院中的停留时间控制在AI预测的3%以内;

  到2023年,考核变得更为苛刻,目标缩窄至1%。

  考核完不成,就会面临处分乃至解雇,

  实际上,前文提到的前员工安柏·林奇,就是因为没有完成考核才变成了“前”员工.......

  不过她并不后悔,她说:

  “在公司工作的最后一段时间里,我意识到我并没有在治愈他人,而成为了公司的一台赚钱机器。”

  “这一切都不过是关于金钱和数据,患者的尊严被抹杀,我讨厌这样。”

  此外,公司甚至会教员工怎么跟医生护士对抗,外媒拿到的一份培训手册上这样写道:

  “如果疗养院不愿让管饲患者出院,员工应当指出,”

  “根据医保的承保规则,饲管必须提供每日卡路里需求的26%及以上,才能被视为‘熟练服务’(才有报销资格)”

  “如果护士接下来采用更宽泛的策略,争辩说患者离开会不安全,”

  “那么员工就可以反驳说AI对病人出院的预测,是根据全美各地类似病人,调整了病情严重程度之后才作出的,”

  “为什么这位病人就如此特殊呢?”

  总之就是一套专业名词砸下去,砸到你晕头转向为止.......

  如果这一套组合拳打完你仍打算提出异议,那么恭喜你,成功的概率超过9成,

  但这也没什么值得开心的,因为公司会立即开始下一轮的拒保。

  一位不愿透露姓名的员工表示:

  “99.9%的时间里,我们都会立刻再拒保你一次。”

  “没错,你是赢了,但你能得到啥呢?三四天的护理费?总有一次你的异议是会被拒的,因为他们就是想让你出局。”

  面对媒体铺天盖地的质询,UnitedHealth给出的回应是这样的:

  “我们的预测工具仅作为参考,帮员工来告知患者方可能需要什么样的帮助和护理,并不真正用于确定承保范围,”

  “相反,承保范围是合同条款及CMS承保规则(可理解为国家规范)规定的,这起诉讼没有任何法律依据,我们将积极辩护。”

  的确,基层员工并没有权限决定拒保与否,那是由NaviHealth聘请的医生决定的,

  但是医生们会得到基层员工的“建议”,而员工总归要面对考核......

  问题来了——为什么专业的医生会需要保险员工的建议???这不外行指导内行么?

  大概率还是因为公司无法用KPI束缚医生,无奈拐了这么一个弯......

  目前诉讼仍在进行中,披露出的东西大概就这么多。

  没人知道UnitedHealth究竟通过AI省了多少钱,据外媒估计每年能省几亿美元,但具体数字只能猜测。

  有一件事是确定的——2022年,UnitedHealth的CEO总薪酬为2090万美元,

  其余四位高管每人的年薪则在1000万至1600万美元不等。

  这些钱加起来,足够支付成千上万名老人的疗养费了.......

  希望老人的家人们能通过法律得到他们应得的正义吧.......  

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