“95后”男子竟患有十几种老年病?这事儿别再干了
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“95后”男子元元
大专毕业后来到浙江省杭州市工作
但短短几年间
年纪轻轻的他就已经“伤痕累累”
不仅每周要去好几个药店买药
一年下来用医保结算的病种
也高达十几种
风湿、心悸、糖尿病、痔疮、高血压
……
这些多发于中老年人的慢性疾病
为何集中出现在
一个年富力强的男子身上？
年轻人突然成了“老病号”
2015年初，20岁的元元大专毕业后来到杭州一家药房当营业员，认识了当时店里的药剂师严宇标，两人很快成了同事兼好友。有一次，严宇标提出，元元年轻身体好，平时很少用到医保卡，不如把卡借给他用，也不会给元元带来什么损失。
元元并没有想太多，觉得别人刷医保也不是花自己的钱，就把卡借给了对方。他偶尔去买点膏药、感冒药时，才会把医保卡拿回来。一开始，元元并不知道严宇标的目的，但后来发现，严宇标还收集了另外一批医保卡，专门在杭州各地的药店“空刷”套取医保基金。
元元的医保卡一借就是好几年。从2015年1月到2021年12月，这张卡几乎被用在各大药店不间断地“购买”各类药物，特别是治疗老年人常见的慢性疾病，从高血压、糖尿病到风湿、皮疹，如果只看医保卡的买药记录，元元就如同一个风烛残年的“老病号”。
“这些年里，我医保卡里面绝大部分刷走的钱都不是自己刷的。事实上我一共只去过十几次药店配药，最多是买膏药治疗腰痛，其他药店我都没有去过。严宇标拿我的医保卡在哪儿刷、刷了什么我都不知道，他偶尔会给我发补贴、请吃个饭。”元元懊悔地说道。
经查，严宇标伙同他人利用元元等人的医保卡进行空刷骗保，仅元元个人的就涉及杭州64家定点医疗机构，骗取医保基金9.5万余元。
2022年1月，元元在药店内被民警当场抓获，后全额退赃9.5万元。2023年3月，因犯罪情节轻微且有法定从轻情节，元元被杭州市西湖区检察院决定不予起诉。
事实上，元元仅是严宇标等人招揽的众多“卡农”中的一员，他所涉及的部分也只是医保被空刷系列案件的冰山一角。
利用发米面粮油招揽“卡农”
严宇标长期在杭州各个药店工作，后来又承包了一家药店当上了老板。2015年，严宇标在药房的同事告诉他，有一个办法可以给药店冲业绩，就是找一些药店的熟客，给他们好处，让客户把医保卡放在店里面空刷。
一开始，严宇标找了十几名熟客，通过和他们约定好现金、米面油等礼品好处，把他们的医保卡放在自己药房里空刷。但过了两三个月，药房总公司知道这件事，认为这种做法违规，马上叫停了药房的这种行为。但是已经尝到甜头的严宇标并未收手，空刷医保带来的巨大利益促使他们更疯狂地寻找“卡农”。
“收上来的这些熟客的医保卡，交给我的时候卡内余额都没有的，我空刷他们的医保卡时就可以直接进入医保报销阶段。”严宇标还表示，他知道空刷医保是医保违规行为，涉嫌违法犯罪，但就是为了能想办法钻空子赚钱，有侥幸心理。
胡芬芬经常在严宇标的药店里配药，一般是感冒药、消炎药这类居家常用药物。严宇标就让她把医保卡放在店里，并贴心嘱咐“如果有需要买药的话，我可以帮你把药送到家里去，另外还能换取积分，买的药越多积分越多，积分可以换一些礼品，比如大米、食用油、洗洁精、餐巾纸之类的”。
后来，胡芬芬不仅提供了自己的医保卡，还把她丈夫和儿子的医保卡都拿给了严宇标。严宇标一开始给的好处都是礼品，后来把收卡费改成了每张卡每个月300元。严宇标等人利用胡芬芬的医保卡空刷，骗取国家医保基金28余万元，胡芬芬退赃5.8万元。
老年人朱梅住在药房附近的小区，一来二去和严宇标熟悉了起来。严宇标对朱梅提出，可以把医保卡放在他那里，以后直接找他拿药，也不用收钱，并且还有油、米、红包可以拿。
一听竟有这好事，朱梅就把医保卡放到了严宇标这里，后来朱梅拿药还真不要钱，并且每个月还从严宇标处拿到了400元的好处费。经查，自2015年至2019年，严宇标等人利用朱梅的医保卡空刷，骗取国家医保基金近15万元，朱梅获利1.5万元。案发后，朱梅退出了赃款。
杭州市西湖区检察院认为，胡芬芬、朱梅等多名“卡农”以非法占有为目的，提供自己的医保卡供他人骗取医保基金，数额巨大，遂以诈骗罪对其依法提起公诉。经审理，多名“卡农”因犯诈骗罪被判处有期徒刑。
揭开医保被空刷的冰山一角
严宇标等人所涉医保诈骗系列案的暴露源于2018年6月的一条线索。当时，杭州医保部门接到群众高小忠举报，称其医保卡存在被冒用的情况。
高小忠是杭州的一名大巴车司机，平日没有时间去配药，为了买药方便就把医保卡给同事，同事又把医保卡给了开药店的沈至鹏。后来，高小忠发现自己的医保卡刷医保金额达到了十几万元，有85份药店结算单，与自己使用医保情况不符，就进行了举报。
医保部门调查后发现，高小忠的医保卡长期被一名叫沈至鹏的人代配药品。有沈至鹏代配记录的一批医保卡显示，在2015年1月至2018年11月，这些医保卡密集频繁地在杭州十多家医保定点医疗机构做过多次结算，内容包括配取中药、做针灸等。
但经医保部门初步调查，这些医保卡所有者从未去过涉案的药店或中医门诊部配药，对自己在哪些中医门诊部做过针灸理疗、哪些药店配过哪些药品、这些药品如何服用都不清楚。更直观的是，他们去药店买药、做理疗的时间和上班时间完全冲突了。
医保部门在进一步调查中发现，沈至鹏代配的医保卡可疑人员达15人左右，金额有100万元左右。通过调取代配药品的记录、签字发现，沈至鹏有收集医保卡的行为：其在固定药店、诊所，一两分钟内代刷固定人员的医保卡，刷的医保项目雷同，且一天有多次刷医保卡的记录。
“根据沈至鹏与药店、诊所达成的利润分成的协议，沈至鹏通过空刷医保卡以后，相关药店、诊所会按比例将空刷出来的医保基金金额以现金或者其他方式直接交给沈至鹏。”
据医保部门工作人员介绍，空刷医保卡行为会造成国家医保基金的直接损失，在职人员刷医保可报销76%左右，退休人员比例在80%左右，但是在这里，沈至鹏空刷医保卡是不会给药店、诊所付钱的，反而在刷完这些医保卡后，药店、诊所会根据这些医保入账进行利润分成。
“就盗刷而言，理疗和针灸就是没有提供任何相应治疗就直接拿参保人的医保卡刷取医保基金，这里就不存在代配签字记录，中药、西药这两个就是不拿药，也是直接拿参保人的医保卡刷去医保基金，后持卡人直接与诊所、药店将盗刷的金额进行分成。”该工作人员说，以上三种盗刷的项目都是可以重复刷取，在这家店刷完以后又可以去其他的店继续刷，这三者对我们医保部门来说都是一样的，都是空刷、盗刷危害国家医保基金的行为。
当地医保部门将线索转移给公安机关后，严宇标等一批医保诈骗案件陆续浮出水面。
经西湖区法院审理查明，2015年底至2021年，严宇标收集多人医保卡，在其实际承包的药店或代为管理的多家医保定点机构，以虚构配药、售药、虚开诊疗项目等方式骗取国家医保统筹基金共计204万余元。最终，严宇标因犯诈骗罪被判处有期徒刑十年六个月，并处罚金10万元。沈至鹏等其他涉案人员也被依法另案处理。
大数据监督筑牢医保基金防线
浙江省杭州市西湖区检察院检察官与公安机关侦查人员会商医保诈骗系列案件办理情况。（来源：受访者供图）
“2021年下半年开始，西湖区检察院陆续收到几十起医保诈骗案件。这批案件犯罪模式高度雷同，表现为药店工作人员收购、租借他人医保卡后，以虚开药品、虚开治疗项目等方式来骗取国家医保基金；被收集的医保卡被药店控制之后，原医保卡持卡人往往无法掌握后续刷卡结算情况。”西湖区检察院检察官施倩表示，在这些案件中，公安机关移送审查起诉的人员绝大部分都是提供医保卡的个人，也就是“卡农”，而查证的涉案药店寥寥无几。
“医保基金是人民群众的‘救命钱’，但一些药店工作人员为追求不法利益，通过收购、租借他人医保卡，以虚开药品、虚开治疗项目等方式骗取国家医保基金。我们在办案中发现，为规避结算频率的限制，被收集的医保卡除了在对应药店空刷之外，还会被交换到其他多家药店轮着刷。”
施倩介绍说，西湖区检察院从已移诉持卡人的个人医保结算记录中发现，有大量其他药店、门诊部等机构存在空刷医保卡骗取医保基金的重大嫌疑，于是按照大数据法律监督路径，构建了“医保定点药店空刷医保卡型医保诈骗”数字监督模型。
该监督模型，利用已有空刷骗保案件的持卡人结算记录，筛选出可能存在空刷医保卡行为的定点药店，再根据药店的结算记录，反查可能存在空刷医保卡行为的持卡人，以此方式顺藤摸瓜，批量挖掘监督线索。综合运用刑事立案监督、纠正遗漏罪行、制发检察建议、完善行刑衔接等方式开展刑事、行政、公益诉讼检察融合监督，用大数据破解社会治理难题，筑牢国家医保基金安全的法治堤坝。
据施倩介绍，医保空刷诈骗监督模型来自个案，但检察官不限于就案办案，而是深挖案件背后的行业问题，总结作案规律开展建模监督，实现个案办理式监督向类案治理式监督的转变，取得了显著成效。
“最初，公安机关原有的侦查思路主要围绕医保部门移送的涉案药店展开侦查，遗漏了参保人员结算信息里的大量其他空刷医保卡的药店，也存在已追究刑事责任的医药机构人员涉及漏罪、刑期跨档的问题。”施倩说，目前该院运用该模型筛查出异常持卡人289人，异常机构135家，纠正漏罪102人，立案监督30件。
“另外，医保基金包含国有财产，我院履行公益诉讼检察职能，监督医保部门加强对相关医药机构医保结算支出的监管，协调开设退赃专户，对于犯罪情节轻微且全额退赔医保损失的参保人员，依法作出不起诉决定，累计追回被骗医保资金763万余元。”施倩说。
此外，施倩还表示，针对类案办理中暴露出的医疗机构骗保、严重扰乱医保基金监管秩序等社会治理问题，西湖区检察院向人社部门制发检察建议，建议其加强对居民社保卡合法使用的宣传和管理；监督医保部门对涉案医药机构存在医保服务协议的，及时解除服务协议；监督卫生健康部门对于部分涉案人员有特殊身份系医师或药师的，及时吊销其执业资格，完善行刑衔接，形成社会治理闭环。
近年来，杭州医保及主管部门加大对医保基金使用的监管力度，多维度严格监管执法，一方面加强日常监管，另一方面采用“智慧监管”的方式。零售药店安装“云监控”，医药机构运行“就医购药人脸识别系统”，全天候监管已成为常态。同时，全面应用了大数据预警平台，在总结分析以往医保违规案例的基础上，预警平台可利用相关数据进行“智能画像”，对团伙刷卡、结算频次异常等可疑点构建违规算法模型，及时发现问题、解决问题，为医保基金安全设置了一道防火墙。
