COVID－19之我见（8）－为什么不要滥用检测手段？

COVID－19之我见（8）－为什么不要滥用检测手段？

美国老地雷

（2/25/2020于美国）

声明：本人发表的任何东西只代表我自己的观点，不代表任何政府机构。大家有纠结的问题，仍然咨询你们当地的卫生部门或访问美国CDC网页。此文无需经过我的同意可以转发，但请勿篡改我文中的内容并请注明我撰文的日期。如果读者发现我的文章中有很大的错误，欢迎用悄悄话的方式跟我讨论。谢谢。

最近听到不少抱怨，“美国的医生就是不检测新冠病毒，那怎么知道有否社区传播呢？”此话咋听上去似乎有道理，对于外行来讲有道理，对于我们内行来说，就缺乏科学道理了。

目前美国没定性新冠病毒在社区传播，为啥？因为是根据每个州每一个辛苦在加班加点的疾控人员的工作来做的结论。截止2月24日，美国总共有53例，只有2例在美国本土感染，而这2例是家庭密切接触者。所有的病例的传染源摸得很清楚，并非从社区而来。喜欢关注疫情数字的朋友请看美国CDC官方链接：https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-in-us.html，看美国的数字就没必要再去看中文微信转发的啦。是否社区传播取决于流行病学调查，不是取决于漫无目的的检测。

那么美国会不会有一天会有社区传播，根据目前情况，尤其是无症状病毒携带者的发现和大量的国际旅客，这一天难以避免了。但是为什么美国CDC要给全国的各级卫生部门和医生发出指导？为什么只有符合一定条件的病人才提倡检测新冠病毒呢，这里面有科学道理的。

每一个检测手段出来，衡量这个检测方法有二个参数，Sensitivity (灵敏度) 和Specificity (特异度)。如果要把这个检测手段运用到人群中效忠于疾病的诊断，这里面又牵涉到另一个重要因素，就是该病在人群中的prevalence (患病率)，当然还有临床表现。通过这三个因素才能准确判断该检测手段在疾病诊断中所起的作用。也就是说，患病率本身跟检测手段是没有关系的，但是三个因素放在一起考虑所起的作用就相当大了。本来想具体阐述一下上面三个概念，但怕把大家给绕晕了，还是谈一下它的运用吧。

因为我目前并不知道这个检测手段的灵敏度和特异度，我做了这么几个大胆的假设,假设灵敏度和特异度都是95%，然后分别在三种不同患病率的人群中做一个筛选，得出的阳性预测值（Positive Predictive Value, i.e., PPV）如下（见下表）。这什么意思呢？就是说同样的检测手段在患病率1%，2%，和10%的人群中做一个普选，那么阳性预测值是完全不同的。阳性预测值是指当检测显示阳性后你患有该疾病的可能性。比如说，同样的检测在患病率1%的人群中你的结果即使呈现阳性，你很少可能性有疾病（PPV=16%）。但是在患病率10%的人群中，你的阳性结果标明了很大可能性有疾病(PPV=68%)。这好比为什么提倡在40岁以上的妇女中建议做mammogram的年检是一个道理，因为低于40岁的女性患乳腺癌的患病率很低，所以不建议用mammogram筛选。非常低的阳性预测值不但引起病人的恐慌，并且给病人医生乃至社会带来不必要的经济损失和精神负担。任何的筛选检测不是一刀切，一定是根据一个正确的科学观做一个恰当的风险评估。回过来，这也说明了为什么现在美国CDC给医生的guideline是建议符合定义的才检测。只有有的放矢在高危人群中检测，所得出的结果才能更有效地用于疾病的防控。外行不能指导内行，这是肯定的。记得前段时间看到一个清华毕博士的一个视频，看不懂的东西不要随便指点更不要随便乱喷。360行，行行有行家。当然这里面的科学道理还有很多，不多解释了。

本来想写一个长篇大论关于美国流感监测系统的，但最近看到太多傻*的文章，想想也不值得花我的时间来理论，来辩驳了。但是我可以快速地总结几点有关美国的公共卫生监测系统的特点供有兴趣的朋友参考，你们自己去判断有些信息的真假。

1.    美国的流感监测系统有很多组成部分。但大多数成分属于主动型疾病监测系统。啥意思？意思是trigger point来自前哨（Sentinel）临床和诊所。这些sentinel sites是自愿加入的，卫生部门没有行政手段干预或强迫。他们首先提供第一手素材然后卫生部门才接着做下面的工作。一旦这些sites加入了，他们很负责任，至少在一季中（前一年的第40周的周日起至下一年的第20周周六截止）很负责任，每周按照CDC制定的定义上报数字。有些诊所帮助主动采样以便州公共卫生实验室做更精确的测试。他们为啥这么认真？因为这些收集的数据不仅仅是数据，数据也为他们服务的。比方说，当我们地区发现的流感活动超过了本地的基数，那些不能接受流感疫苗的医护人员必需戴口罩，当流感活动降低到本地的基数，强制戴口罩的规定就可以撤销。所以sentinel sites主动配合卫生部门。每一流感季节结束后，美国CDC对全国参加那一季的所有诊所和负责人都发一份非常精致的appreciation certificate, 就是类似奖状的那种感谢卡，非常精致，暖心。因为参加监测系统的诊所比不参加的诊所付出了更多的时间和劳动力。而这样的付出不需要任何行政的干预。

2.    诊所采集上来的病人样本送至州公共卫生实验室做进一步检测，知道本地流行的流感是哪一种流感。然后州实验室需要送指定数量的样本到美国CDC，在那里做州实验室不做的检查，包括有否出现新的毒株，有否有抗药性，是否和疫苗成分一致等等。像2009年的甲流第一例就是通过这样的检测发现的。因此任何一种新的流感毒株的出现如果没有特殊的临床表现，都会在美国CDC这道关被逮个正着。不必担心！

3.    美国的临床医生遇到2-3例不明原因但有关联的病例会立即和当地卫生部门联系，根据我的经验，他们宁可over-report,但不会under-report。就是因为这样，前几年的EVD-68, AFM都是非常具有警觉性的临床医生报告的。因此，武汉最初出现了几十例才有疾控部门介入这种在美国出现的可能性是零。

4.    美国的很多监测系统的评定是根据疾病报道得多少来打分的。报道的病例越多被打分越高，名誉越好。有一年，美国有一个机构评定全美国各州对食源性疾病暴发的一个分析，获得A的是明尼苏达州和俄罗岗州，因为他们报告的食源性疾病暴发（每10万人口）比例最高所以得A，而这两个州恰恰是全美国拥有食源性疾病暴发调查实力最强的二个州，监测系统也是最完善的二个州。有时侯甚至只有2-3个病例，他们也能将食源找到并将可能的暴发遏制在摇篮中。因此，监测系统越完善，检查出的状况也越多。这就是说真话的魅力，实际上是保护了更多老百姓的健康。

5.    美国CDC决定先用五个流感监测系统来做试点看看有否新冠病毒漏检，通过这五个试点的数据来进一步决定是否推广到全国，这完全合乎科学道理。对我来说，去追踪每个无症状携带者那是对公共资源最大的浪费，还给国家的经济带来不必要的巨大的损失。我问你，如果你是一个无症状新冠病毒携带者，你愿意被隔离吗？你说为了家人和朋友，你愿意被隔离。好，我再问你，如果你在隔离期间每3-4天对你采样做检测，一直是阳性，一个月后二个月后你还是阳性，你还愿意被一直隔离吗？如果你是家中唯一的经济收入来源，你怎么考虑？

累了，不多说了，病毒既来之则面对吧，不要没被病毒击倒，先被自己吓到，心里击垮了，傻不傻啊？

相关文章链接：

1.    业内人士谈谈武汉新冠状病毒之1－政府报告读后感

2.    业内人士谈谈武汉新冠状病毒之2－零号病例出现在12月前

3.    武汉新冠状病毒之我见3－在美华人的风险评估

4.    武汉新冠病毒之我见4－病原追溯和零号病例

5.    NCP之我见5-我多么希望是穿山甲啊？

6.    NCP之我见6-失望！

7.    COVID－19之我见7-从数据到对策

8.    COVID－19之我见8-为什么不要滥用检测手段

关于我：毕业于中国某医学院公共卫生专业，1997年来美国留学2001年获科学博士学位，从2002年起“战斗”在美国某地区的Health Department，任职Sr. Epidemiologist (高级流行病学工作者)和流行病部门经理。去年光荣退休。“专家”谈不上，但是通过工作在美国第一线的17年中积累了不少经验，也学到了书本上学不到的知识。曾参与或领导了大几百个大大小小的传染病爆发，涉及的传染病有很多种，从空气传染的麻疹肺结核到呼吸道传染的百日咳和流感，从食物传播的甲肝和沙门氏菌肠道炎到蚊子传播的西尼罗河和塞卡，从环境传播或人到人传播的Norovirus到水传播在高尔夫球场的寄生虫疾病。也曾为地区0病例的萨斯（SARS），中东病毒（MERS），埃博拉（EBOLA）忙得不可开交。我也曾经和美国联邦CDC的专家并肩合作调查疾病爆发并发表文章，也曾和其他州的专家一起电话会议为一个传染病的暴发共同寻找传染源。曾经因为作为第一作者报道了一例特殊的超级细菌病例获得了全球的关注，那篇文章获得了当年美国CDC最受关注的文章第一名，获得全世界排名top 100 (分母数是2.2 million). 那年被来自好几个国家的几十家媒体采访，其中也包括美国主流媒体NBC News，CNN，STAT News).  传染病流行病现在已非我的工作，因为我退休了，但那是我的passions 之一。