三个月40次血浆置换：他们反转的人生经历了什么
来源：倍可亲(backchina.com)可能急性致死的病
患者不识，医生也不一定知道
刚生完宝宝的袁梦（化名），24小时之内陷入了人生巨大的反转。
一开始只是腰酸背痛，很快突发肾衰竭，心脏肿大，憋气，无法卧床，短时间内大量溶血，贫血，心力衰竭，濒临死亡。
“这是一种只出现在孕妇生产后发生的急性危重症疾病，产后非典型溶血尿毒综合征，是非典型溶血性尿毒症综合征（aHUS）的特殊类型。”北京大学肾脏病研究所所长赵明辉表示，所谓aHUS是一种补体介导的血栓性微血管病，全球患病率仅7/100万1，但急性致死率高达25%2。
aHUS同样好发于儿童。首都医科大学附属北京儿童医院肾脏科主任刘小荣自2012年起，对aHUS儿童发病群体做队列研究，在她看来，由于遗传、免疫因素影响，aHUS的儿童发病要高于成人，且急性死亡率、慢性肾脏病发生率更高3。
回顾各自十几年的从医经历，赵明辉、刘小荣两位医生都经历过aHUS无药可医的时代，见证过很多急重患者生命的“重要一刻”。那些突发aHUS的人在24小时内经历了什么，以及我们该如何诊断、治疗这一病人和医生还很陌生的超罕病，两位医生有故事要讲——
40多次血浆置换，
还是走到了透析那一步
讲述者：赵明辉
十几年前的事儿，对我影响很大。袁梦，一位病危的产后妈妈，她生完孩子第二天，突然腰酸背痛，没有尿，而且出现溶血。所谓溶血，就是红细胞破裂，血红蛋白溢出，短期内大量溶血可以导致患者心力衰竭、肾衰竭，是随时要命的。
当时她先是去了天津一家医院，诊断得非常清楚，是产后非典型溶血尿毒综合征，aHUS的一种特殊类型。这疾病名字起得就怪，生完孩子溶血得了尿毒症，放在任何一个家庭上都是很恐怖的。
找到我们的时候，她情况已经很严重了，伴随肝脾肿大，医生用手都可以摸到，心脏也越来越大，已经躺不下去了，得45度坐着，还伴有黄疸、心力衰竭，有一点像呼吸衰竭濒死的感觉，那种感觉非常可怕。
这是血栓性微血管病（TMA）急性发作的主要临床表现。但TMA是一组临床病理综合征，除aHUS外，还包括TTP（血栓性血小板减少性紫癜）、HUS（典型溶血性尿毒综合征）、继发性TMA等多种形式。因不同形式，特征和症状可能重叠，因此aHUS的诊断尤其难。aHUS是TMA的罕见和极端情况，尤其发生在妊娠期间。因为妊娠时血管壁、肾小球毛细血管变厚，容易出现蛋白尿，这本身就是TMA的表现。进入到分娩中，一旦母亲的免疫系统，包括补体错误地认为胎盘出问题了，就会发出免疫反应，补体系统过度活化开始发动攻击，产后非典型溶血尿毒综合征就出现了。
好在袁梦当时的诊断很及时，马上做了血浆置换治疗，这是当时唯一的治疗方式。每次做完她心脏缩小一些，溶血、血小板指数下降，可以平躺了，但没多久又发作。
我们猜测她可能是有继发的免疫反应，但当时又没有能力做相关检测，就只能按能治的方法来治。我们用了超大剂量的糖皮质激素连续给药三天，真的就把恶性循环打断了，血肌酐维持在300μmol/L左右，就等于维持非透析状态，可以过相对正常的生活。
不到3个月的时间里，袁梦做了40多次血浆置换，依赖透析机，把她的血液引出体外，再换进新鲜的、健康的血浆，是一种巨大的痛苦。但遗憾的是，我们只把急性发作挡住了，她的肾脏已经被摧毁到一定程度，两三年后还是进展到了尿毒症，做了透析。
这件事对我影响巨大。我们真的拼尽全力去治了，但结果还是不行。如果已经有了补体药物，或许情况会好很多，但没有“如果”。
我们也遇到过因为恶性高血压引起的aHUS的情况，有位患者先被诊断为尿毒症，所有人都说他是慢性的，就看怎么维持。但其实化验指标里蛛丝马迹都提醒着我们“多长个心眼”，比如血小板掉到10万个/毫升、血色素掉到10克左右、溶血性贫血等。这时候只要医生多问一句是否头疼，半年内血压最高到过多少，或者直接让患者去量血压，让患者去查眼底、测血液中的乳酸脱氢酶（LDH）含量是否升高，就能确认aHUS，然后立即采取针对性治疗。
回头来看，aHUS是一种罕见病，治疗手段有限，导致约有一半的人会发展到尿毒症。但其实更主要的原因还是很多医生上临床前都没有听过这个病，甚至对TMA都知之甚少，更别说怎么治。
但我始终坚信，只要全社会尤其是医生队伍关注到这个罕见病，认识到这个临床病理综合征，就能诊断出来；诊断对了，就有可能把一个尿毒症慢性患者变成急性的血栓性微血管病患者，治疗就还有一个机会。
家长都要放弃了，
但我们还想要一个机会
讲述者：刘小荣
四五年前，我曾接诊过一个aHUS患儿。孩子12岁，从外地转到我们医院时，情况很危急，肾衰，少尿，心衰，呼吸急促，伴有肺部感染，溶血情况非常严重，憋气、呕吐，身上有出血点，还伴有抽搐。孩子转来前，已经治疗了两周，但效果并不好，而且由于血浆过敏还导致了严重皮疹。当时家长已经没有治疗信心，想要放弃了。
我们马上就给孩子做了H因子抗体检测及基因检测，结果明确孩子是H因子抗体阳性的aHUS。我们建议继续做血浆置换及血液透析治疗，但家长拒绝，因为当地医生告知他考虑孩子是肺炎链球菌感染引起aHUS不能血浆置换治疗。可是肺炎链球菌感染引起aHUS，大都发生在婴幼儿，这孩子肯定不是，而是H因子抗体阳性的aHUS，及时的血浆置换才能控制疾病进展。因为病因分类发现H因子抗体阳性后，我们也更有信心去劝说家长配合坚持血浆置换及免疫治疗，虽然也面临各种治疗风险，但必须去努力才能给孩子挽救生命和救治肾脏的机会。
aHUS的发病机制有很多种，主要是与遗传和免疫相关，一位产后溶血尿毒症妈妈生下的孩子会携带遗传基因，但却不一定发作，通常会因为某些诱因诱发出来。
从2012年开始，我们就对aHUS患儿群体做队列研究，我们将aHUS分型为遗传性和获得性。遗传性是指存在补体旁路调控蛋白的基因突变，多发于3岁以内的婴幼儿；获得性指抗H因子抗体阳性，跟免疫因素有关，多发于学龄期儿童。
分型以后我们发现，不同的类型，病因不同，治疗方式也不同，因而大大改善了aHUS患儿的预后。那位危重患儿，除了H因子抗体阳性外，并伴有H因子相关蛋白的基因大片段缺失，这些因素造成孩子溶血持续不缓解，肾功能进行性损害，血浆置换总共12次，溶血得到控制，血液透析1个月，肾功能好转，摆脱透析治疗。同时采取了激素及免疫抑制剂治疗半年，最终这个孩子血尿、蛋白尿半年完全消失，而且抗心衰治疗后心功能得到恢复，肾功能完全恢复，最后给他用的三联降压药也撤到只用一种降压药。可以说，我们成功地挽救了孩子的生命，阻断了患儿走向尿毒症的通路，让他摆脱了透析机器。
分型的益处还在于，能够更明确精准治疗病因，判断预后，为日后复发抢时间精准干预。我们还有一个aHUS患儿补体调节蛋白MCP基因突变，4次复发。MCP基因突变对血浆置换治疗效果较好，但复发率很高，每一次的复发，都会有造成慢性肾脏病的风险，必须及时治疗。我们就提醒家长一定注意观察，孩子一面色不好，尿一少，就马上去医院检查尿常规、血常规、生化，使得孩子在第一时间得到治疗。我们也欣喜的看到孩子目前血常规、尿常规及肾功能均正常。
十几年前对机制不认识，但现在我们给予疾病更细化的分型，通过基因、抗体的检测明确病因，我们将aHUS的治疗规范化，通过针对性治疗或综合治疗方法，取得积极治疗效果。即使aHUS仍是急危重的病，只要坚定治疗和必胜的信心，治愈的希望就在路上。
让“罕见”被看见
赵明辉说，目前看到的患者只是冰山一角，冰山下还有90%的人未被诊断。未被诊断并不是因为人少，而是从十多年前到今天，患者、医生、大众对于这一疾病的认知，仍然不足。
相比于其他先天性或慢性进展的罕见病，aHUS的特点不止“更罕见”，还有更大的危害性——急性致死，慢性者进入尿毒症。就像产后溶血尿毒症综合征，因为只在生产后短期内出现，无法预防。还有很多儿童患者，有一部分甚至直接被当成是感染性疾病，没有进一步诊断从而错失治疗的黄金时机。
很多人认为罕见病，是因为“稀有”，但实际上“罕见”是远不能被满足的医疗需要。过去，那些能够被诊断出的人，因为治疗手段的单一，只能通过血浆治疗过上“换血”人生，而往往一星期甚至两三天一次的透析，对患者和家属也是一个沉重的负担。从用血情况、预后情况而言，血浆置换也只能应急，不可能长期适用。
任何微小的群体都不应该被放弃，再小的患病概率乘以14亿也是很大的数字。好在，随着近年来在发病机制方面的快速进展，补体异常活化在aHUS发病机制中的关键作用得到确认，成为新的治疗靶点，以补体抑制剂为代表的创新药物将被用于临床。
从过去的“无奈之举”到如今新的治疗药物出现，背后是很多人的努力探索，而随着药物研发、治疗手段更新，相信这一罕见病也能通过早发现、早干预、早治疗为患者争取最大的生存获益。
这一切的前提是“知晓”。在9月24日世界aHUS关爱日，我们希望通过两位医生的故事，让更多人能了解和关注非典型溶血性尿毒症综合征aHUS，让“罕见”被看见，守护生命那一抹红。
