中国88万透析患者为何只有不到15%选择腹膜透析？
来源：倍可亲(backchina.com)要想推动腹膜透析在中国的发展，只有通过出台具体的激励政策，才能真正调动起医疗机构、医生与企业等相关环节的积极性。
2016年末，年仅20岁的李可在打工时查出患有肾衰，入院时已是终末期。医生本来要对其进行血液透析，但因她对一种血透药物过敏，只好转为腹透。
在医学上，李可确诊时属于肾衰五期的终末期肾病（ESKD，俗称“尿毒症”）。肾移植是这类患者的最佳疗法，但由于肾脏供体紧张、价格昂贵，换肾并不现实，大部分尿毒症患者要像李可一样采取透析疗法。
统计数据显示，中国大陆约有1.55亿肾病患者，至2021年底，终末期肾病患者人数为359.2万人，实际透析患者总体接近88万人。
血液透析（HD）和腹膜透析（PD）是透析的主要两种方法。其中，血透一般是通过在手臂上建立血管通路，借助体外透析器进行血液净化。腹透则利用人体腹膜两侧溶质的浓度差，通过腹膜过滤进行血液净化，需要在腹部内置导管。
实际上，像李可这样做腹透的并不多。综合多位医生经验及文献数据，在中国近88万的透析患者里，既能做腹透又能做血透的占比约为60%~80%，但在现实中，血透患者超过八成。中国工程院院士、肾病专家陈香美在去年公开披露，至2021年12月，中国大陆的血透人数为74.9万人，腹透人数为12.6万人。根据这一数字计算，腹透占整个透析患者的比例还不到15%。
过去，国内由于血透发生的院内感染事件屡有发生。据统计，1996~2016年年间，因血透发生丙肝感染的事件就有10起，涉及689名患者，其中258人感染丙肝，感染风险为37.45％，远高于一般人群的0.43％。公开报道中最近的一次血透院感事故，是2019年5月，江苏省东台市人民医院进行透析治疗的161名患者中，有69人确认感染了丙肝病毒。相较于血透，腹透为居家治疗，操作安全、简便，能够减少交叉感染，受到了不少业内专家的推荐。
但中国大陆的腹透患者群体占比，小于一些发达国家和地区，更明显小于中国香港(专题)。早在2019 年，美国就提出肾脏健康促进计划，确立了到 2025年80%的尿毒症患者接受家庭透析或肾移植治疗的目标，显著增加腹透人群是实现这一目标的关键。中国香港的腹透患者已近80%。中国的血透患者和腹透患者人群比例为何如此悬殊，腹透在国内为何发展缓慢？对此问题，“医学界”访谈了多位相关人士。
图源：锐景
医疗机构与医生缺少动力
中国的血透最早开始于1957年，全面推广始于1973年；腹透则晚了很多年，于1978年才引入，全面推广于上世纪90年代。“不要小看晚起步的这几十年，人的认知和行为都有一定的惯性和惰性，最早接受什么教育，就更习惯用什么，在很多医生的潜意识里，做透析首先想到的就是血透。”一位不愿具名的业内人士说。
血透、腹透有各自的禁忌症。在禁忌症之外，“就疗效看，两种方式各有利弊，腹透能够较好保护患者的残余肾功能，但血透对有害物质的清除率较高。”中日友好医院肾病中心医师张磊说，从整体而言，腹透和血透的预后和生存率比较接近，没有显著区别。
在现实中，医生采取哪种透析方案，会受限于所在的医疗机构的条件。“如果一个医院只做血透不做腹透，这里医生怎么可能推荐患者去做腹透呢？”莆田学院附属医院肾内科主任林丹华说，他所在的莆田市共有18个透析单位，但目前只有莆田学院附属医院开展了腹透疗法，其它医疗机构均是血透。
实际上，医疗机构对血透的倾向，与效益有关，也受考核的影响。西南地区一位主任医师告诉“医学界”，对于一些偏远城区或者县域医院来说，由于患者群体本身不饱和，很多医疗机构几乎不考虑腹透。“一个医院有多少台血透机，多少血透病人，产生了多少诊疗费，说出去也有面子，还能养活一批医务人员，对患者也没有坏处，所以医院的管理层更愿意推广血透。”
华南地区一位肾内科医生还透露，其所在的地级市近期对几家二级医院做评审，明确提到要有血液透析的诊疗环境，没有就扣分。“大家有条件没条件的都上马，做血透都勉强的地方，哪里还会考虑腹透。为什么血透患者没有腹透多，这跟一些考核导向也有关系”。
林丹华还指出，对于腹透患者大量使用的腹透液，一般被纳为药品或是耗材，而血透产生的更多的是治疗费，前者会给医疗机构带来考核压力，而后者更多的是效益。
北京大学公共卫生学院杨莉等人在2022年发表的《美国腹膜透析激励政策的经验及对我国的启示》一文中就指出，“长期以来，我国医疗机构受经济利益驱动更倾向于引导患者采用血液透析治疗。医护人员在当前支付制度下也没有工资或绩效奖励来激励其提供腹膜透析服务。”
在投资界人士看来，职能部门的政策引导对医疗行为的影响最大。比如中国香港。香港自1986年开始施行腹透优先政策并沿用至今，政策规定，除非有绝对禁忌证，腹透被作为尿毒症患者治疗的首选方案。从1996年到2021年，香港的透析患者从2261例增加到6909例，在该政策的指导下，腹透患者从1865例增加到5086例，占透析患者的73.6%。
在中国大陆，虽然有倡导腹透的政策，但缺少具体且强有力的政策支持和资源倾斜。以医保报销为例，2012 年有关部门提出“全面推开尿毒症等8类大病保障”，2021年又发布《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发[2021]5号），这些政策关注的都是整个尿毒症群体，对于两种诊疗方式的报销因地方略有差异，但总体区别不大。
与血透相比，腹透的医疗价格需要更多地关注。据了解，腹透有四个基础收费项目：包括家庭腹膜透析治疗指导（院内腹透宣教、培训与考核）、腹膜透析换管术、腹膜平衡试验以及家庭腹膜透析治疗（院外门诊腹透随访与患者管理）。目前一些城市对于患者的院外管理尚未行医疗价格，比如上海。
上海市卫生和健康发展研究中心助理研究员覃肖潇，在过去两年对上海三家三甲医院的透析中心进行了相关研究。据她介绍，相关主管部门对腹透治疗一直很关注，在现有流程下鼓励医疗机构申请腹透相关诊疗收费。目前相关腹透基础收费项目正在积极申请中。
林丹华与张磊也提到，患者的院外管理是否产生医疗费用，会影响到医务人员对于腹透疗法的倾向，否则“活干了没有钱，积极性就弱”。
“腹透对于患者的卫生习惯、饮食管理与自控能力都提出了很高的要求。”张磊说。比如，做腹透前要彻底洗手，是减少感染的首要保证，但正是像洗手这种看起来简单的小事，国内患者都很难正确完成。多项调查显示，国内尿毒症患者有过半人群的年龄在50岁及以上、学历在高中及高中以下，收入以中低层收入为主。在这种情况下，医生对患者的教育与管理，就成了决定腹透能否成功的重要一环。
利润丰厚企业才会积极
从上世纪90年代起，跨国药企百特国际有限公司就开始在中国大陆大力推广腹透疗法和腹透产品。据第三方数据统计，至2021年年底，由百特生产的腹膜透析液占据中国大陆74%的市场份额。
一位医疗产业投行人士告诉“医学界”，纵观过去数十年国内医疗产业的发展，很多新技术、新疗法与新药品的推广，都离不开企业的推动。“利润丰厚市场才会活跃”，但腹透进展缓慢的深层原因，恰恰是“利薄且市场小”。
他在几年前曾对国内透析产业做过系统性调研。在他看来，肾衰患者虽然群体很大，但是医保基金为了“保基本”，把单次透析定的价格比较低，且患者群体为价格敏感型，导致整个市场利润都比较低，“在先发企业一家独大的前提下，腹透是个薄利且小众的领域，资本市场热情不大”。
接近百特医疗的行业人士杜涛也向“医学界”透露，由于一线医务人员的行为惯性和认知差异，相较于其他国家和地区，百特在中国的市场推广相对缓慢。他透露，数年前，百特在中国大陆的腹透市场占有率一度达到90%，但患者群体也仅有10万余人，“随便一个常见肿瘤的患者群都比这多”。跨国药企的市场布局更多的是基于全球战略的考虑，“有些项目不挣钱也会做”。
前述投行人士认为，腹透要想从市场份额上超过血透，“除非价格足够低，或者出现技术性的变革”。
目前，患者腹透相关的花销主要是腹透液及相关耗材，自动腹透机出现后还包括腹透机。杜涛表示，腹透进入中国30多年，就产品而言，很难形成技术壁垒，短期也很难有技术性突破。
“目前行业内部的竞争差距在于企业的配套服务。大到对医务人员的腹透内置管手术的培训、医患认知理念的市场教育、腹透液的配送、腹透机器的保养和维修、患者的院外管理，小到腹透液外包装的材质、碘伏帽使用的便利性等” 杜涛说。
仅腹透液配送这一项，企业也很难做到对所有用户“送货上门”。每月去医院买腹透液也是李可最头疼的事，她家住在农村，周边没有医院做腹透，更没有腹透液，只能去市里医院买药。“我用的是百特的腹透液，我们这里没有配送服务，按照我的用量，每月六七百斤，从市里拉回我们村，一次运费就要四五百块。”
“医学界”了解到，即便是在北上广深这类一线城市，很多企业都难以提供给腹透液配送。“这要求企业要搭建一支物流团队提供上门服务，是要计算成本的，市场份额小的企业，或者是用户很少的地区，提供配送的边际成本太高，有的还要贴钱，企业没有积极性。”杜涛说。
呼吁政策激励
从患者在医院产生的医疗费用看，腹透比血透具备价格优势。根据覃肖潇的调研测算，以上海市部分医院为例，目前腹透一年在医院产生的医疗费用是7万到8万元，血透14万余元；如果患者自费购买了自动腹透机，按照五年折旧期，每年的医疗费用是9万到10万元。
就患者自付而言，目前医保报销对两种诊疗方式的报销力度差别不大，无法起到引导患者优先选择腹透的作用。
覃肖潇强调，上述费用仅统计了患者在医院产生的诊疗费，如果从卫生经济学评价考虑全社会成本的角度，腹透还节省了很多医院开辟场地、购买设备、投入医务人员等成本，优势会更加明显。
多位受访的临床医生对于腹透的态度与覃肖潇建议一致。“像在北京这样的大城市，血透中心已经非常饱和了，大部分患者是两种透析方式都可以的，没有必要为了等血透而贻误病情，随着病情的发展腹透后腹内环境不再适合透析时，也可以转为血透，从医院的角度这也是储备病人。”
“从患者的角度来看，首透选择腹透可以更好地保护残余肾功能，便于患者参与社会生活。”覃肖潇说。
近年来，也有人大代表和政协委员对推广腹透、强化对相关医疗费用的支持建言。2022年8月国家医保局对建言回复道：国家医保局正在开展医疗服务价格规范编制工作，意在使医疗服务价格项目更能适应临床诊疗和价格管理需要。同时，还将组织专家研究制定血液净化治疗（血透和腹透）类医疗服务价格项目立项指南，重点完善居家腹膜透析相关医疗服务价格项目。
国家医保局还鼓励地方政府根据本地医保基金的运行情况，酌情将相关费用纳入医保支付。自2021年，广东省将家庭腹透治疗、腹透治疗指导等几个诊疗项目纳入广东省医保支付范围。从去年来事，北京市也以每人每月350元，福建省也在试水以每人每天120元（免费提供腹透机及耗材）的价格形成包括院外管理在内的诊疗费用，引导医疗机构重视腹透。
前述杨莉等人的论文就写到：美国腹膜透析激励政策通过医保支付、政府调控等手段影响供需双方的行为，有效促进了腹膜透析的普及。未来我国在推广居家腹膜透析模式的过程中应重在完善医保支付政策，采用多学科方法对患者进行透析前教育，并加强医护人员培训，在确定技术规范基础上确定中国腹膜透析质量管理目标。
（应受访者要求，李可、张磊、杜涛均为化名）
指导专家
金春林 上海市卫生和健康发展研究中心主任
覃肖潇 上海市卫生和健康发展研究中心助理研究员
林丹华 莆田学院附属医院肾内科主任
