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欧美医生的培养及处方权知识荟萃

作者：kylelong 于 2011-2-15 22:00 发表于最热闹的华人社交网络--贝壳村

作者分类:教育探讨|通用分类:职场内外|已有2评论

1，美国

美国的医学院在录取新生的时候要求学生已经具备一个学士学位，也就是说，读完本科以后才可以申请学医。当然本科中也有医学预科的专业，但同时也有生物，化学类专业，其它理工科专业，甚至文科专业。申请医学院需要考医学院入学考试（Medical College Admission Test，简称MCAT）。美国最好的几所医学院是：Harvard University (MA) 哈佛、Washington University in St. Louis 华盛顿圣露易丝、Johns Hopkins University (MD) 约翰霍普金斯、Duke University (NC) 杜克、University of Pennsylvania 宾夕法尼亚等。

进入医学院之后，前两年学基础，后两年学临床，4年之后授医学博士学位，进入住院医生阶段，但没有行医执照。行医执照是考出来的，也就是通常说的step 1，2，3：step1是自然科学基础考试，一般在医学院二年级时进行；step2是临床医学考试，以案例为主，题量非常大，一般学生在医学院毕业、申请住院医生之前参加这一考试；Step3 考试在1年的实习医生之后进行，除了医学知识外，还要考临床工作中的伦理、法律等问题。Step2之后要找医院做住院医生，住院医生一般要做3年，在主治医生指导下行医。

哈佛大学医学院比较特殊。进入哈佛大学医学院之前，需首先经过4年预科，然后进入5年医学博士课程。斯坦福大学医学院要求学生具备很强的人道主义精神；能提供其独创性和开拓性的证据；独立进行批判性思考的能力；对基础科学和人文科学浓厚的热情。进入医科学习前需完成1学年生物学课程，2学年的化学课以及1学年物理学课程。所学课程学习都必须包括实验课。经过上述学习拿到学士学位者，可以申请进入MD学位学习，学制4年，修满临床前课程及临床课程学分方能毕业。若要成为合格医生，在取得MD学位后还需通过美国医科执业考试（USMLE），才具有行医资格。不过，在取得行医资格之前，还需在医院做2－4年的住院医师（resident doctor或resident physician）。住院医生出来叫primary care doctor（通科医生，或全科医生），可以开业做社区医生了。但如果还想更进一步在医院里做主治医师的话，就得找个fellow的位置，进行专科医生的训练。

医生执照是各州发放的，但各州内所有（各专科或通科）医生的执照都是一样的，医生执照本身并不限制行医的专业范围。而且，所有有执照的医生都有处方权。Clinical Dietitians（临床营养学专家/营养师）和Speech Therapists（言语治疗师）也属于医疗行业，而且是专科医生。不能列入专科医生的Physician's Assistant（医生助理）、Nurse Practitioners（执业护士，硕士学位以上的有专门执照的护士）、牙医助理、药剂师等，都有一定范围的处方权，其中，药剂师的处方权属于药剂配方权。美国护士取得了博士学位，并通过考试合格后就可获得了处方权。心理医生是psychologist，不是MD性质的，只能进行测试和心理咨询类的治疗，在美国绝大部分州没有处方权，开药要找MD的psychiatrist。另外，康复医师和物理治疗师是两个职位，不一样的training不一样的license。物理治疗师是physical therapist；康复医师是physician of PMR（PMR＝物理医学与康复，Physical Medicine and Rehabilitation）。康复医师是要经过med school拿到MD学位，再经过PMR residency+fellowship以后，才获得执业医师资格，但不是物理治疗师。物理治疗师的学位不是MD，而是Doctor of physical therapy。

此外，很多药物都是受DEA控制的，DEA控制的药物分为5种，从EDA Schedule I 到 EDA Schedule V。医生、护士或医生助理如果开这些药的话，就必须有DEA Registration Number（俗称DEA Number）。而这个Number是到联邦政府的DEA申请的，全美通用。此外，美国医生行的医权利还包括Hospital privilegy和Malpractice Insurance，需要特别注意。

2，英国

在英语里，医生的称呼一般用Doctor，其缩写是Dr。Doctor一词来源于拉丁文doctororis，原意是“教师，导师”的意思。从16世纪开始用于有知识的人以及执业的医生。英国对内科医生和外科医生的称呼分别用Dr和Mr起源于中世纪。那时“医生”的职业开始出现了分化。内科医生与外科医生有了显著的不同，即内科医生接受大学高等教育，拥有大学的医学学位：医学博士（Medical Doctor，MD）学位。而外科医生的职业与理发师是属于同一个行会，称为理发师-外科医生，师徒传承，要经过7年的理发师-外科医生学徒生涯才能出师，没有MD学位。当然，这只是一个历史。

剑桥大学医科学士学位分3阶段完成，共耗时9年。首先经3年预科（pre-medical requirement），主要学习化学、数学、物理和生物学。达标后可获得进入医学学士学位（MB）入学资格。MB由两阶段构成，即再经过第二阶段医学学士（Second MB）和终末阶段医学学士（Final MB）学习后可获医学学士学位。要想获得医学博士学位（Medical Doctor，简称MD），还需再花3年时间。

在英国，培养一名医师的程序为：高中毕业后学习4年获得学士学位，在此期间主要是学习物理、化学、生物、数学等普通基础课程，毕业时年龄为22岁左右。然后申请进医学院，再经过4年学习可获得医学博士学位，时年约为26岁。医学博士学位能说明毕业生开始具备行医的基本能力，谈不上有熟练的临床技能，仅此而已。此时可以进入大医院做实习住院医师（internship and residency），结束时年龄应在29岁左右。这样培养出来的医师为一般医师（general practitioner），能看一些常见多发病，可作为家庭医师，主要用于为社区服务。若要成为一名专科医师，则还需进行3－5年训练。如麻醉医师4年，内科医师3年，若从事心血管内科、消化内科、感染科医师则还需另加3年。普外专科医师需培训5年，而心血管外科、儿外、泌尿外科等则需另加3－5年，共8－10年。也就是说要培养成为一名临床医学专家，基本上要到35岁左右。当然经过这样培养出来的医生其职责和技术可堪称一流，社会对他们的回报也是颇为丰厚的。

早在1992年英国就有了《处方法》，英国护士有一定范围的处方权。2002年11月，英国政府宣布护士和药师开补充处方（Supplementary prescribing）成为合法。补充处方是独立处方人（医生或牙医）与补充处方人（药师、护士等）之间建立的一种自愿的处方合作关系，在征得病人同意的前提下，后者可以执行一种经过协议针对病人的特殊临床管理方案。独立处方人的职责是评估病人的疾病，并确定病人所需要的临床管理，包括药物的处方。

3，澳大利亚

做为英联邦（Commonwealth）国家的成员之一，澳大利亚（以下简称澳洲）承袭的自然是英国的医学教育体制，即高中入学5/6年制并以讲师为主体的传统授课式体系。然而，随着时代的发展及各大医学院对医学教育的改革，目前澳洲的医学院校已经从以往单一的高中入学模式扩展到了本科学士后入学的4年制模式，并且成功地从传统的被动授课式教育进阶为以学生为主体的“主动式寻识”教育（注：英文为PBL，即Problem-Based Learning）。一些澳洲国内著名的院校，例如悉尼大学（University of Sydney）、墨尔本大学（University of Melbourne）、昆士兰大学（University of Queensland）、国立大学（Australian National University），皆已大规模地展开了学士后的医学教育（Graduate-Medicine/Dentistry）。显然，此举在很大程度上受到了美国医学教育模式（4＋4＋住院实习）的影响。

澳洲医学院的招生及培养模式：

（1）临床医学：有志于报考并攻读临床医学（6年制）的应届高中毕业生，需要通过由澳洲国家教育考试委员会ACER（Australian Council of Educational Research）统一命题的高中生医科入学考试UMAT（Undergraduate Medicine and Health Sciences Admission Test）以及校方的面试方可入校学习。学生在毕业后取得Bachelor of Medicine，Bachelor of Surgery（MBBS）的学位证书，但不具备行医资格，需要在相应的教学医院内轮转实习4年（从junior medical officer 到 senior medical officer)。只有在完成了4年轮转后才能获得政府颁发的行医执照独立行医，成为国家认可的全科/普通科医生，即所谓的GP（General Practitioner)。若要成为专科医师（Specialists），全科医生们还需要继续接受长达4至5年的专科训练（Specialist Training）。

临床医学学士后入学为4年制，学校对报考学生的本科专业不设限，其目的是为了培养并发展医学教育的多元性，让学生在接受4年医学专业训练的过程中提高沟通能力并学会去理解和融合他人的多元思想，从而在能够将来的行医诊治中充分发挥团队合作的力量。和高中生一样，本科生入学同样要通过相应的医科入学考试GAMSAT（Graduate Australian Medical School Admission Test）及笔试后的面试。由于西方发达国家对医师的个人综合素质重视之极，故而在智力测试之外，面试亦是校方用来衡量学生综合能力以及学医动机的重要评定指标。4年制医学生毕业后的情况同上。

值得一提的是，在澳洲，研究性的医学博士课程（Ph.D）是和临床课程（MBBS）在性质上是完全分开的。两者融合的双学位课程耗时6年，其中4年用来搞临床，剩下的2年完全用来从事实验研究和论文撰写的工作，不参与临床上的学习。尽管在理论上，4年制的学士后教育与美国的制度相仿，但是毕业生并未因此而获得所谓的医学“博士”（M.D.）。

（2）口腔医学：高中生入学的口腔医学教育为5年制，考生同样也需要参加并通过UMAT考试和校方的面试。学生毕业后将取得Bachelor of Dental Surgery（BDS）的学士学位。口腔专业的学生在通过执业医师资格考核后，原则上不需要接受毕业后的实习训练就可取得行医执照，然而只有在公立医院或口腔诊所工作2年以上的毕业生，才有资格接受专科训练，专科训练的周期通常为4到6年（注：6年为口腔颌面外科）。口腔医学同样拥有学士后教育，学制4年。学生需要通过GAMSAT考试、面试以及操作技能考试方能入学，学生毕业后拿到的学位为Bachelor of Dentistry（BDent），目前只有悉尼大学口腔医学院有此类学士后课程。

澳大利亚昆士兰大学医学院培养医学博士的途径为：在医学院学习不少于7年，获得医学学士（MBBS）学位；或经过预科后在该校学习3年获得医学硕士；或获得该校医学领域哲学博士学位（PhD）者方可申请进入MD学位课程的学习，而最快取得MD学位的时间仅需半年。有了医学PhD 学位以及MD学位的毕业生也没有处方权，不能在临床上作诊断，开处方；实习医生也没有处方权，实习医生主要做一些助理的工作，比如帮助写病历等。

在澳大利亚，虽然没有行医执照的更新制度，但是由澳大利亚医疗评议会发放的业务登记证却要每年更换一次。与大多数欧美国家一样，澳大利亚的医疗制度是医和药分管，医生只有处方权，药房亦只能按医生处方卖药。此外，欧美一些国家的护士拥有处方权，澳大利亚、新西兰以及荷兰的情况比较类似。

4，加拿大

加拿大共有15所大学设有医学院，并有医学博士（MD）授予权，其中有5所为多伦多领区所辖。加拿大多伦多大学医学院的入学条件是：完成3－4年预科学习，或称本科教育，获得学士学位后可申请进入医学院，再经过4年学习获得MD学位。这里还应该指出的是获得MD学位，实际上仅仅是初步具备从事医学专业的能力。在加拿大一名获得MD的毕业生还需经过2年住院实习医师阶段，才能成为一般的通科医师，主要从事家庭保健、社区服务工作。若想成为专科医师，则还需经过3－5年训练。

加拿大专科医师培养过程与美国大致相同，都是从获得医学博士学位以后开始，都采取专科医师证书制度，培训过程和各种标准的制定也差不多，被称为“北美模式”。医师完成了皇家医学会规定的毕业后培训，并通过学会组织的考试后，被授予专科医师资格证书。为使每一位住院医师保持其业务发展潜力，皇家医学会规定住院医师每年应取得一定的CME（继续医学教育）学分，CME的教育内容和形式包括参加学术会议和学术讲座、外出进修、其他学科轮转等。全科医师的培养目标明确，教学方式灵活多样，包括轮转、学术讨论、行为科学讨论、病历介绍和查房、科研课题、计算机管理，对于教与学均有翔实的评估。

加拿大的家庭医生，或者称为私人医生（通科医生）不仅有行医权、处方权，而且还掌握着病人医疗费用报销权。尤其需要指出的是：由于加拿大是一个全民保险医疗体系的国家，凡属政府保险的公费医疗项目，加拿大人均不必直接向医院或医生交纳诊治费用。因此，医生秘书（doctor's secretary）会与政府部门保持密切联系，确定可以公费医疗的款项和项目。此外，牙医或牙医秘书也会与保险公司保持密切联系，确定可以保险的相关费用。

加拿大安大略省省卫生厅于2007年1月推出“医生助理（Physician's Assistant，PA）”实验计划。在医生指导下，医生助理能够开处方药物及化验单，做胰岛素调整，以及根据病人情况调整处方等。不过，安省注册护士协会（Registered Nurses Association of Ontario）指出：与安排更多护士与执业护士（nurse practitioner）相比，病人的安全可能受到威胁，因为医生助理所接受的教育有限，而且不是一类规管行业（如：医生、外科医生及护士等）。执业护士必须具备至少5年的注册护士临床经验，并拥有护理课程的研究生学位，必须通过加拿大护士协会（Canadian Nursing Association）的严格考试。与医生助理不同，执业护士独立于医生而工作。

5，德国

德国的学校医学教育学制6年，包括3年基础的医学课程和3年的临床学习。期间，必须参加3个阶段全国统一的国家医师资格考试，严格实行淘汰制，毕业时授予医学硕士学位并获得医师称号；完成博士课题研究和论文者可获得博士学位。毕业后，经过18个月的注册前培训，申请一个全科医师培训项目，经过2－3 年的全科医学培训，考试合格便可获得全科医师证书；专科医师培训包括初级培训和高级培训两部分，培训时间依据各专科的不同从4－6 年或6－8 年不等，高级培训至少2年，圆满完成培训并通过考试者被授予专科医师资格证书，并取得专科医师称号（相当于中国的主治医师）。德国对CME 甚为重视，为持续终生制，教育形式多样，包括报告（专题报告）会、各种学术会议等。

在德国，现代医学（下称西医）占主导地位，只有从事西医临床工作的人才能称为医生（Arzt）。他们在医科大学读完6年，其中最后48周在医院实习，直接接触和参加处理多种病人，然后在私人诊所当医生18个月，再加上急救训练、护理实践（多为2个月），还有4个月在大中医院做医生助理工作，才能参加就业前考试，过关斩将，各项合格者，发给医生凭证，准许开业，具有处方权，也就是说他的处方被医疗保险公司认可。这些复杂的程序、规定均写入联邦"医生开业许可条例"，其条目甚详，洋洋洒洒，共18页之多，有关部门屡经增删修订，很是重视。

可与之形成鲜明对照的是“传统医生行医法”（Heilpraktiker行医法），区区2页，1939年2月17日颁布，从未修订，沿用至今。除了西医之外，都不能视为常规医学或正规医学；而命名为非常规医学、传统医学、替代医学、自然医学或补充医学，视为正规医学的补替法，从业人员不需要国家考试，而由地方卫生部门聘请西医主考，不需要医科专业文凭。这种宽松的开业条件，称为德国的行医自由，大约起于19世纪中期。在公元1860－1868年的帝国时代，西医水平不高，德皇与大臣认为谁都有权救死扶伤，减轻别人的病痛，因而对民间医疗管理松散。不久普鲁士统一德国，铁血首相俾斯麦（Otto　furst von　bismarck-schonhausen公元1815－1898年）也沿用德国惯例，此传统至今不变。在德国，理发、修脚、缝纫、打字员、花匠，甚至农民都要接受专业训练，往往需要2－3年时间，领取结业证书经审查合格，再予考核后才能录用。唯有传统医生则不然，无需一纸凭证，就能以“同等学历”而应试，故其成员复杂。

6，法国

法国医生叫DOCTEUR，来源于希腊语其含义为博学多才之人，演变下来专用于指医生。法国的医师培养是通过高等医学教育实现的，实行法制化和规范化的医学教育管理制度。高等医学教育分为3个阶段，第一阶段2年，以医学基础教育为主；第二阶段4年，侧重于医学理论和临床知识的学习；顺利完成第一第二阶段课程，通过规定考试后被授予“临床与治疗综合证书”，获此证书的学生可根据考试成绩、个人兴趣及就业市场情况注册第三阶段的学习；第三阶段分为两个方向，进入全科医学的培训，不需要通过考试选拔，经过2年至2年半的全科医师培训，通过考核者被授予全科医学博士并颁发全科医师证书，成为合格全科医师，从事基本医疗保健工作；进入专科医师培训必须通过由大学组织的不同专业考试，通过者经过4－5 年的专业学习和培训，通过考核和论文答辩，被授予专科医学博士，颁发专科医师证书，可从事医疗和教学工作。法国是世界上第一个通过立法形式将CME 法制化的国家，教育方式包括订阅医学杂志、电视教育、讨论会、学术会议以及流行病学调查、医疗研究、病例讨论、听课等。

在法国，医生的定义包括三部分：（1）持有法国国家医学或牙科医学博士文凭者（Diplome d’etat doctuer en medicine ou docteur en chirurgie dentaire），近年扩展至欧盟成员国同等价值文凭者；（2）法籍公民。近年扩展至欧盟公民；（3）已在医学会或牙医学会注册者。以上三点，缺其中任一点而从医者均患非法行医之罪。但不等于外国医生在发毫无行医的可能。法国也需要外国医生来填补空位，但相对于其它国家的机会少的多。法国大规模向外国进口医生源于70年代，当时公立医院医生奇缺，政府企图把自由职业医生作为国家公务员纳入公立医院工作，因为法国95％的医生是自主行医；只有约左右在政府医院工作5％（基本上在教学医院任职，教授或讲师）。此提案遭受全法自由执业医生强烈反对，大规模的罢医终使提案破产。无可奈何的情况下，国会通过提案，容许各公立医院在科主任负责制的前提下，从外国进口医生，以原非洲和非洲原殖民地来的医生为主。按规定，外国医生具备Dr.资格，但不具备处方权，也不具备在医学或牙医学会注册的资格。

近几年来，外国医生在法行医可分为几种情况：（1）公立医院的“助理住院医生”。目前在医院行医的大部分外国医生属于这类。在等级森严的临床医学界，该职位比法国本身的住院医生低一级，没有独立处理病案的资格。（2）公立医院的“实习医生”。该职位原是当地开业医生的进修和为公共事业做好事的职位，一般是每周三小时（算半天），医院象征性付点茶水费。但由于80年代后普科医生过剩，许多新毕业医生只好在医院做全职。后来这一职位扩展到外国医生。以上两类职位不必通过任何考试，也不能在医学会注册，科主任同以就可以了。（3）公立医院的“终身职业医生”，介于科主任和主治医生之间，相当于副主任医生。但外国医生被加上，就很难说是什么，在薪水上也与法国医生有很大差别。成为的外国医生都很有水品，因为要获得这一职位必须通过严格的文凭鉴定和职称考试。1995年首次实行该职位考试时，上万名在法工作的外国医生能通过文凭鉴定的不到20人，而考上的仅有数百人。该职位的医生不具备自由开业的权利，只限制在医院工作。（4）拥有自由开业资格或在公立医院平等工作的外国医生。这类外国医生数量极少，难度极大。先要经过高教部和卫生部的文凭等值鉴定，得到与法国医学或牙科医学博士同等价值文凭者，才能参加卫生部的考试。高教部会用一年的时间对外国医生进行反复调查，而且法国医学，牙医是6年制，因此只有6年制，因此只有6年制西医文凭才能申请鉴定。文凭得到承认后，还要到指定医学院参加考试。总体上分笔试和临床病例分析，面试3个部分，要求在短时间内完成（右的考区一周内考完，右德考区分3，4周考完）。可以联考3年，第3年还考不上就没有资格再考了。（5）从医学院一年级学起，这是一条比较有把握的路。法国医学院一年级对所有的外国医生开放。被学校录取后又可能只剩6年级，但权力院长手中。大部分院长会根据考生原来学过的课程要求补课或补考，一次大部分考生都不能顺利直升6年级。如果语言过得去的话，在法国考医学院比考国内医科大学要容易得多，录取率在20－25％左右。

世界卫生组织在2001年把法国的卫生保健制度评为世界最佳，因为它几乎覆盖了所有的治疗范畴，对医生、病人都有利，法国人的健康状况和寿命都名列世界最佳之列。相比之下，美国的卫生保健制度只列世界第37位。不过，法国于1月1日才开始全面实施“以家庭医生为中心”的医疗改革措施。

所谓“家庭医生”是指自由行医者或医院的内科医生负责初级诊断、治疗，在病情需要的情况下再向专科医院或医生转诊。病人选择“家庭医生”时必须签署申报表。只要遵守医疗程序，可享受最高报销率（社会基本保障报70％，其余由互助保险公司报销)。不选择“家庭医生”或违反医疗程序的病人，社保报销率将降至60％，病人还将自付最高达10.5欧元的专科额外诊费。互助保险公司将在“责任合同”的框架内提供报销，违反规定的人员将受到课罚和失去税收优惠的惩罚。但这项措施不适于16岁以下的少年儿童。病人就诊程序的例外情况为，病人外出或度假期间，“家庭医生”不在时向小儿科、眼科、妇科和精神病科医生看急诊。

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